CT仿真结肠镜技术对结直肠肿瘤诊断的应用分析

邢鹏毅，郭建平，梁家明，高春芳

CT 仿真结肠镜（CT virtual colonoscopy，CTVC）是经 CT对患者腹盆腔进行连续扫描后，利用软件对扫描图像进行三维重构，能够非常逼真地显示肠腔内结构及病变的新技术。由于CTVC具有安全、快捷、高效等优点，大肠疾病的研究也亦愈加深入，CT结肠成像（CT colonoscopy，CTC）临床应用地位逐渐提高。笔者总结所在全军肛肠外科研究所自2007年以来121例经结肠镜诊断为结肠占位性病变患者的CTVC检查资料，并与结肠镜、手术和病理结果进行对照，以探讨CTVC在结肠占位性疾病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007-12～2008-10临床怀疑结直肠占位性病变患者121例。男78例，女43例；年龄27～83岁。

1.2 CTVC的检查方法

1.2.1 肠道准备 患者于检查当日凌晨行清洁灌肠，然后饮水25 000 ml，以充分清洁肠道。检查前常规肌肉注射10 mg山莨菪碱，以降低肠道张力，减轻肠道痉挛和减少肠道蠕动伪影。患者右侧卧于扫描床上，用肛管经肛门注入气体1 500～2 000 ml，以患者腹胀能够耐受为止，充分扩张结肠。

1.2.2 VCT扫描 采用GE Lightspeed 64 pro VCT机所有患者CTVC检查前先做腹盆部平扫，以观察结肠充气情况。检查参数为：管电压120 kV，管电流140 mA，准直器宽度为5 mm、螺距0.969∶1、重建层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm，FOV 30～40 cm，患者取仰卧位或俯卧位，1次屏气行64排螺旋CT腹盆部连续扫描，从膈顶至盆底，时间约为5s。

1.2.3 图像后处理 扫描后以0.625 mm层厚、0.625 mm层间隔重建，在GE Advantage Workstation 4.3工作站上对CTVC原始扫描图像进行行仿真结肠镜后处理。

1.3 图像分析 上述CT重建图像由2位放射科医师和1位放射科技师共同读片分析，参照横轴位、冠状位和矢状位的MPR图像，调节CTVC的观察区域，从直肠开始，逆行观察至回盲部后，再从回盲部向直肠顺向观察，发现病变后多方位多角度观察并保存图像。观察内容包括肠管显示情况、病变部位、大小、形态。通过横轴位全面观察肝、胰、脾、双肾、盆腔器官、腹膜后淋巴结情况。对于结肠癌患者，重点观察有无腹盆腔实质器官和腹膜后淋巴结转移，肿瘤对肠壁的侵犯情况。观察时结合二维和三维图像，提高诊断的敏感性和准确性。调节窗位和窗宽重建三维表面覆盖显示（SSD）和透明显示（Raysum）图像，利用切割软件去除不必要的部分，获得感兴趣区的肠段图像再行局部放大和多角度旋转充分显示病灶，以观察肠腔和肠壁的情况。

2 结 果

本组共有121例患者均经手术证实为大肠癌（其中9例为多发癌），均行纤维结肠镜或管式乙状结肠镜检查并取活检，肿瘤分别位于回盲部11例，升结肠30例、横结肠14例、降结肠35例、乙状结肠及直肠31例。其中溃疡型21例，蕈伞型65例，浸润型26例，混合型9例。本组121例中有11例因结肠癌致肠腔高度狭窄，结肠镜不能持续通过狭窄部位，采用CTVC对整个结肠进行观察。所有121例行手术治疗并行病理检查，并进行结直肠癌病理Dukes分期。结果，本组 121例 CTVT癌检出率 100%，DukesA、B、C、D、淋巴转移、远处脏器转移诊断符合率分别为 100%、44.2%、44.7%、100%、47.4%、100%。

3 讨 论

3.1 CTVC图像质量的基础 CT仿真结肠镜（virtual colonoscopy，VC）是指利用专门的计算机软件功能，将螺旋CT或MR容积扫描获得的图像数据进行后处理，对空腔器官内表面具有相同像素值范围的部分进行三维重建，再利用计算机的模拟导航技术进行腔内观察，并赋予人工伪色彩和不同的光照强度，最后连续回放，即可获得类似常规结肠镜行进和转向直视观察效果的动态重建图像。新近的文献多称CT结肠成像（CT colonoscopy，CTC），其含义包括二维多平面成像和三维重建图像，为专指结肠仿真内窥镜[2]。64排螺旋CT提高了容积扫描的速度，使层厚更薄，扫描范围更大，全结肠扫描可在1次屏气5 s左右得以完成，避免了呼吸运动伪影的干扰。本文腹盆部重建层厚0.625 mm，在Z轴分辨率高，已达到各向同性的分辨率，无阶梯伪影，保证了CTVC重建所需要的充足的数据量。

3.2 病例采集数据的分析 本组121例CTC癌检出率100%，其中CTVC对于DukesB、C、淋巴转移诊断率较低的原因可能为大肠周围为丰富的脂肪组织，浆膜面受侵在CT影像表现为浆膜面模糊不清，或伴有浆膜面的条索状影，肠周脂肪间隙消失，对于此影像特点不排除炎性浸润的可能，故对影像诊断提出了更高的要求；CT能确认>1.5 cm的淋巴结为转移淋巴结，CT对不同部位淋巴结肿大识别能力有差异，肠旁及大血管根部淋巴结较易发现，而对与肠管重叠的淋巴结则不易发现。此外，大肠癌尤其结肠癌淋巴结转移多为小淋巴结（31%<4 mm），反应性和炎性肿大淋巴结与转移淋巴结常难以鉴别[3]，故CTVC对判断局部淋巴结转移敏感性和特异性低，它判断淋巴结转移标准为外形、大小改变，无法显示内部结构，因此较小淋巴结转移常难以检出，对大肠癌的分期准确率较低。但CTVC图像以大肠病变为中心，沿肠腔行程方向（冠、矢、横断面）的2D曲面重建图像，观察肠腔内外肠壁的厚度同时分辨不同密度的组织，并能准确判断肠管的周径厚度，显示癌肿浸润范围及与周围肠管情况。管腔内重建图像，无阶梯状伪影，能清楚显示肠黏膜皱襞，提高新生物的检出率。CTVC为无创性，可以多方位、多角度、多层面显示结肠病变部位、浸润范围及结肠外的病变，对于结肠癌的术前分期及指导临床治疗具有重要的价值[4]。为保肛手术的选择提供了影像依据。Iannaccone等[5]利用CTVC对145例结肠癌进行分期研究，CTVC能同时显示转移病灶和转移的淋巴结，对结肠癌分期的准确性达90.3%。本组患者中显示淋巴结的转移，其治疗方案均发生了优化。

3.3 CTVC在结直肠癌诊断中的价值 对于结肠癌，尤其是晚期结肠癌，可以十分清晰地在CTVC图像上反映出来。在结肠癌的定位上，传统的结肠镜检查要求操作者经验丰富，以避免技术上的失误，但在CT的2D和3D图像上能够简单准确的显示出肿瘤的部位，并且能准确地显示出肿块有无阻塞肠腔、浸润肠壁以及肠腔外转移情况等。对于肠腔严重狭窄，结肠镜不能完成全结肠检查和部分不能耐受结肠镜检查的患者，CTVC能够观察梗阻近段及远段结肠的情况。本组有11例患者因结肠癌致肠腔高度狭窄，结肠镜不能通过，采用CTVC均能满意观察到整个结肠的情况。CTVC对本组患者结肠癌大小的显示与手术病理结果符合率为100%，与文献报道一致[6]。相对于结肠镜而言，CTVC对结肠癌可以进行更为准确的临床分期，对于指导临床治疗具有更为重要的价值。

3.4 CTVC与肠镜检查的互补 在常规的纤维结肠镜检查中有5%～10%的患者不能耐受结肠镜检查而失败。CTVC操作简便安全，能够有效补充上述检查的不足之处。CTVC将CT技术和先进的影像软件技术相结合，产生出结肠的3D和2D图像，两种图像相结合，相互补充，有助于发现结直肠病变，因此，CTVC具有较高的敏感性和特异性。CTVC检查不仅可以模拟纤维结肠镜的检查方式，而且更加灵活。当结肠癌发生明显梗阻，结肠镜通过困难或不能通过导致检查失败时，CTVC可以从梗阻的近段和远段分别观察，以利于全面评价结肠癌。但是CTVC不能对病变活检，以及对细小病变存在假阴性、粪便导致的假阳性结果的缺点，因此CTVC与结肠镜优势相互结合，取长补短，提高了对结肠病变的诊断水平。

3.5 CTVC需要解决的问题 CTVC初步临床应用研究表明了它的优越性，但要使它真正成为临床诊断及普查的有效工具，还需解决一些问题:①每个病例分析时间较长（0.5～1h），难以适应普查的要求，有时由于肠腔内残留钡剂、粪块、肠腔未充分扩张的肠皱襞等，可引起假阳性结果；②必须提高CTC对病灶识别敏感性和精确性，这有待于CT分辨率的提高和工作站软件的进一步完善，及检查方法改进；③费用降低，以适应临床普查以及大肠疾病的随访的需要。

[1]Mcfarland EG,Brink JA.Helical CT colonoscopy(virtual colonoscopy):the challenge that exists between advancing technology and generalizability.Am J Roentgenol,1999,173(3):549.

[2]Amy K,Hara MD.The future of colorectal imaging:computed tomographic colonography.Gastroenterol Clin N Am,2002，31(1):1045.

[3]张晓鹏.结肠肿瘤影像学诊断.中国医学计算机成像杂志,2001,7(2):103.

[4]Rajapaksa RC,Macarim,Bini EJ.Prevalence and impact of extracolonic findings in patients undergoing CT colongraphy.J Clin Gastroenterol,2004,38(9):767.

[5]Iannaccone R，Lagh IA，Passar Iello R.Colorectal carcinoma:detection and staging with multislice CT(MSCT)colonography.Abdom Imaging,2005,30(1):13.

[6]Hara AK.Extracolonic findings at CT colonography.Semin Ultrasound CTMR,2005,26(1):24.