喉肿瘤术后应激性溃疡的观察与护理*1

苏庆琪

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

2006年6月～2009年12月,我院耳鼻喉科对72例喉部肿瘤患者实施了根治性手术，术后发生应激性溃疡12例。由于观察严密,病情发现较早,均经保守治疗后痊愈。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

72例喉肿瘤患者均经手术治疗,其中全喉切除术19例,声门上部分喉切除术28例,垂直部分喉切除术17例,喉次全切除术3例, 水平+垂直喉切除术5例. 术后发生应激性溃疡12例中,男性10例,女性2例,年龄41～72岁，出血发生率16.7%。出血时间最早为术后4.5小时,最晚为术后12小时;出血时间发生在3天内5例, 3～7天7例。患者自感恶心,上腹不适或隐痛、腹胀,一般无剧烈腹痛，以突发呕血或便血为首发症状,量较大,持续胃肠减压引流出咖啡样液体。12例患者经保守治疗出血均在1周内停止。

2 病情观察与护理

2.1心理护理 喉部肿瘤患者术后要从心理上适应永久性或暂时性失去发声功能导致的发音障碍和外观形象的改变,这些强烈的精神刺激和心理压力也可引起应激性胃溃疡发生。多数患者有焦虑和恐惧心理,害怕自己病情恶化,这种心理状态,会使机体分泌过量的儿茶酚胺,加重胃黏膜病变,导致更多出血。因此,除了给患者更多的关心体贴外,还需做耐心解释工作，告诉患者术后易发生应激性溃疡的原因，经过保守治疗,绝大多数在短期内是可以治愈的，以增强患者的自信心,树立战胜疾病的信心。

2.2严密观察神志、生命体征及尿量变化 出血虽然是胃局部的表现,但也代表全身微循环灌注不良,氧供不足。积极治疗原发病,去除应激因素及纠正其引起的机体反应对预防应激性溃疡的发生至关重要。应维持有效的气体交换功能,改善氧供; 有效提高血氧分压，增加胃粘膜血氧供给，增强机体对缺血耐受性。有效的补充血容量,维持水、电解质与酸碱平衡,改善组织灌注;严密观察病情变化,对患者的生命体征、呕吐物、排泄物进行连续监测,及时发现异常情况,采取相应的措施。如为柏油样便、量多,肠鸣音活跃,腹胀明显,提示正在出血或出血加重。如患者反复呕血或黑便,次数增加,颜色由黯黑变为暗红,血压脉搏不稳定,中心静脉压恢复后又下降,血红蛋白及红细胞减少,尿素氮持续增高,患者感到烦躁、头晕、心慌、出汗、口渴,均表示再出血。应立即通知医生,积极治疗。嘱患者立即平卧,绝对卧床,平卧时将下肢略抬高,以保证脑部供氧。术后疼痛刺激可再度使机体陷入应激状态，加重胃粘膜出血，故应适当使用止痛剂。

2.3胃肠减压的护理 喉肿瘤术后多置胃管。留置胃管既能吸出胃液和积血以减少胃酸浓度,使胃黏膜暴露面缩小,有利于止血及损伤愈合;或吸出返流的胆汁及十二指肠液以保护胃黏膜,防止胃扩张,以改善胃壁血液循环,又能及时观察有无上消化道出血,了解出血情况。正确记录胃内引流液的量、色泽、性质、出血时间,必要时留取标本做化验。保持胃管有效持续减压，防止脱出扭曲打折等。

2.4出血治疗及护理 本组出血患者均静滴甲氰咪胍600～800 mg/d，3～7天后出血停止。若症状无改善可向胃管内注入抗酸剂等药物,注入前先吸尽胃内容物及血液,以改善胃内高酸环境，用冷盐水250 ml+肾上腺素4 mg灌胃,每天2次,并注入5%碳酸氢钠或氢氧化铝制剂。出血较多者胃管内注入凝血酶2 kU,静脉注射洛赛克,每次20～40 mg,每天2次，并严密观察用药后反应。

2.5营养支持 留置胃管既可监测胃内的变化又能补充营养。早期胃肠道营养,可减轻肠道缺血再灌注损伤,促进肠粘膜生长、更新、分泌及运动,预防和减少应激性溃疡的发生率。术后注意腹胀及全身情况，禁食时间视病情而定。急性呕血期短期禁食,可行深静脉插管胃肠外供给营养。禁食时间不能过长,以免引起胃饥饿性收缩导致再出血。胃肠功能恢复后于24～48 h内开始鼻饲,选用高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质从胃管内注入。

2.6一般护理 ①绝对卧床,头偏向一侧,避免呕吐时造成误吸,双下肢抬高10°～15°,以增加回心血量;②室内清洁,空气新鲜,防止交叉感染;③注意保暖,避免受凉;④保持呼吸道通畅,及时吸痰，密切观察痰液颜色,防止大量胃液逆流引起呛咳甚至窒息;⑤做好基础护理,大量出血病人口腔内有陈旧性血液残留,口腔内有腥臭味,细菌极易繁殖,用生理盐水或1︰5000呋喃西林清洁口腔,每日2～3次。出现柏油样便者做好肛周皮肤护理,便后用温水轻轻洗净,并涂油保护。

3 讨 论

应激性溃疡又称出血性胃炎或急性胃黏膜病，在严重创伤、感染、大手术、某些疾病和药物刺激下,导致机体处于应激状态,而发生胃、十二指肠黏膜充血水肿、糜烂或溃疡所引起的上消化道出血。发病机理近年研究认为，溃疡形成是由于胃肠粘膜的防御因子和攻击因子失衡所致。攻击因子包括胃酸、胃蛋白酶等;防御因子包括粘液重碳酸盐屏障、胃粘膜血流、胃上皮更新和内生性前列腺素等[1]，任何引起上述两大因子失衡的因素都可以引起溃疡，而胃粘膜缺血被认为是应激性溃疡的主要原因[2]。本组病例护士及时观察到了患者出血,并做出相应的治疗护理如及时的给予止血药物，加强管道护理，密切观察引流液变化等，同时精心的心理护理又为患者战胜疾病增强了自信心。因此,我们认为护理对本病的预后有重要作用。

[1] 孙深.临床用药大全[M].上海:中国大百科全书出版社，上海分社，1995:531-334.

[2] 邓跃林.应激性溃疡的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1994，15(4):195.