骨髓坏死 15例临床分析*

刘 双

骨髓坏死(bone marrow necrosis,BMN)指造血组织中造血细胞和骨髓基质发生面积不等的坏死,涉及多种病因,而且多数隐藏着恶性疾病的骨髓病理性改变,因此,发生骨髓坏死后的患者预后较差。由于发生骨髓坏死疾病初期的表现不典型,易于误诊和漏诊。我科自 1998年 4月 ～2009年 10月通过骨髓穿刺细胞学检查共发现骨髓坏死 15例,现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

15例骨髓坏死患者中男 10例,女 5例。年龄38～69岁。首发症状为骨痛、多数高热伴有不同程度的贫血和血小板减少等。从出现症状到确诊BMN的时间为 10天至 5个月,中位时间为 28天。15例患者原发病均为恶性疾病：其中急性白血病 3例,恶性淋巴瘤 4例,骨髓增生异常综合征(MDS)1例,肿瘤骨髓转移 7例。

1.2 血液与骨髓检查

15例患者中 11例存在贫血,其中 6例 HGB＜60 g/L;7例 Pit计数减少,最低者仅为 5×109/L。WBC减少者 3例。2例出现 WBC增高,8例患者外周血涂片中出现幼稚红细胞和幼稚粒细胞。骨髓象检查：15例患者均行骨髓穿刺检查,其中 12例抽吸物呈果酱样,是典型的 BMN改变;5例(骨髓转移癌)有干抽现象;1例(NHL)在穿刺时未发现 BMN,但在骨髓活检时证实有 BMN现象。

2 结 果

15例患者中,3例患者出现骨髓坏死后分别在2周至 2月内诊断为骨髓转移癌,其余 12例患者均在原发病诊断的同时或之后出现 BMN。3例白血病患者在发生 BMN前均应用联合化疗药物。BMN患者均采用输血、肾上腺皮质激素、抗生素、改善微循环等一般治疗措施,对于骨痛剧烈而患者难以忍受者用可待因、杜冷丁等药物止痛。7例患者以硝酸一叶秋碱、十一酸睾丸素等进行改善微循环和促进造血方面的治疗,效果不明显。本组 15例患者 3个月内死亡 11例,半年之内死亡 3例,1年之内死亡 1例。

3 讨 论

BMN病因主要是恶性肿瘤,尤其以血液系统的恶性肿瘤及骨髓转移瘤最为多见。临床上以骨痛、发热、进行性贫血等为主要症状[1]。骨痛主要发生在造血组织活跃的部位,如胸部、腰背部、骶髂部、脊柱、双下肢等。外周血多表现为贫血及血小板减少,白细胞可正常、减少或升高,血涂片可见到幼稚红和幼稚粒细胞。这是由髓外造血、癌细胞侵犯骨髓排挤幼红幼粒细胞、大量癌细胞破坏骨髓屏障导致幼红、幼粒细胞进入外周血等因素造成的。大多数患者出现 LDH、ALP和 Ca2+增高。目前认为 BMN的发病机制有 3个方面：(1)骨髓微循环障碍。恶性肿瘤因肿瘤细胞压迫浸润,或白血病患者由于白血病细胞阻塞骨髓的微血管,从而导致 BMN[2];(2)BMN多在局部氧张力低于维持细胞活性的临界点时方能发生,任何增加氧耗量情况,如肿瘤细胞无限增生、红细胞急剧代偿性增殖、发热等均可造成局部氧张力减低,因此全身性缺氧微血管栓塞,从而引起供血不足而坏死。(3)肿瘤细胞群释放的酶直接损伤骨髓区域毗邻细胞,或强烈化疗后通过坏死细胞释放细胞毒性物质或酶,从而导致 BMN。

BMN的诊断依赖于骨髓穿刺和活检的病理检查。Dunn[3]报道,在骨髓穿刺或骨髓活检患者中BMN发病率为 0.15%,本组病例的发病率为0.17%,与国内王红戟等[3]的报道基本一致。骨髓穿刺抽吸物可呈果酱样,骨髓涂片的特征性改变是：每个细胞可辨认的特征消失,细胞边缘模糊,细胞核呈强嗜碱性,周围被无定形状的嗜酸物质所填充。临床工作中要注意骨髓坏死和骨髓涂片不佳相鉴别。骨髓涂片对 BMN准确及时的诊断是很关键的,不要一味地认为是涂片不良造成的,而耽误了宝贵的诊断和治疗时机。骨髓坏死一般干抽现象较多,无骨髓小粒,外观棕黄色黏液状,有核细胞破坏溶解状,结构模糊不清,细胞间被嗜酸性物质填充。而涂片不佳干抽现象少,外观良好,有小粒,少部分细胞呈毛刺状但胞核清楚可见,无细胞间杂物填充。骨髓活检表现为正常骨髓结构破坏,细胞边缘模糊,细胞散布在一定形状的嗜酸性物质中[4]。根据国内的相关报道并结合我们遇到的 15例 BMN临床资料,在 BMN诊断时应注意以下几点：(1)骨髓穿刺检查时有典型 BMN细胞学改变是诊断 BMN的关键;(2)患者表现为骨、关节疼痛,发热和急剧进展性贫血的临床症状;(3)患者可出现肝和/或脾大、淋巴结肿大、骨关节压痛、高热、贫血等体征;(4)血常规检查显示两系减少并可见幼粒、幼红细胞[5]。(5)如果对 BMN患者进行骨扫描可以确定 BMN的范围。

BMN预后较差,多数患者在确诊后短期内死亡。本组 15例患者,11例在 3个月内死亡,3例半年之内死亡,1例 1年之内死亡。因此,BMN的生存期不仅依赖于 BMN的程度和范围,更重要的是依赖于对原发病的早期诊断和治疗。

[1] 徐学聚,毛彦娜,赵哓明,等.小儿骨髓坏死 19例[J].实用儿科临床杂志,2007,22(3)：213-214.

[2] Janssens AM,Offner FC,Van H,et al.Bone marrow necrosis[J].Cancer,2000,88：1769-1780.

[3] Dunn P,Shin LY,Liaw ST,et al.Bone marrow necrosis 38 adult cancer patients[J].J Formos Med Assoc,1993,92：1107.

[4] Jain D,Pattair S,Rajesh LS,et al.Bone scan in diagnosis of lymphoma with extensivebonemarrow necrosis-A casereport[J].Indian J Pathol Microbiol,2004,47(3)：394.

[5] 王红戟,何琦丽.19例骨髓坏死临床分析[J].上海医学检验杂志,2003,18(4)：233-235.