1例多发性颅内动脉瘤的介入治疗及护理

(江苏省苏北人民医院神经科,江苏扬州,225001)

多发性动脉瘤(M IA)是指颅内同时有2个或2个以上动脉瘤,其发生率占颅内动脉瘤的6%～45%,平均为15%,多见于 50～60岁人群,好发于女性[1-2]。其病因目前研究较多,文献报道与家族史有关,可能与导致血管壁缺陷的易感基因有关[3],同时多种危险因素参与了其发生和发展,如年龄、性别、高血压、吸烟等。其中常见的危险因素是高血压,与本病符合。目前,动脉血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。本文报告对本院收治的1例多发性动脉瘤患者的治疗及护理。

1 临床资料

1.1 病例简介

患者男性,54岁,因“急起后枕部疼痛10 h”,门诊头颅 CT示“桥前池、鞍上池、右侧纵裂池内密度增高,右侧脑室后角内见少许高密度影,脑实质内未见明显异常高密度影”。门诊以“蛛网膜下腔出血”于2008年1月8日收住入院。患者入院前10 h于游泳时突感后枕部疼痛,疼痛不剧烈,体位改变和驾车时可诱发或加重。当时无恶心、呕吐,无头晕,无意识不清,无四肢抽搐及四肢活动障碍,测血压为150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。既往史:有“高血压病”史 3年,未规律服药,否认糖尿病及心脏病史。入院查体:血压(BP)160/80 mmHg,体温36.8℃,心率(P)70次/min,呼吸17次/min。粗测记忆力、计算力、定向力、理解判断力正常。神志清楚,言语清晰,双瞳等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未见眼震。双侧额纹对称,左侧鼻唇沟浅,左侧口角低,双侧软腭抬举有力,悬雍垂居中,咽反射存在,伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌、桡反射、膝腱反射、跟腱反射对称存在。左侧巴氏征(+),右侧病理反射未引出。深感觉未见明显异常。颈强2横指,kernig征(-)。双肺呼吸音粗,未闻及干湿口罗音,心律齐,无杂音。双下肢无水肿。入院诊断:①蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤;②高血压病2级,极高危。入院后诊疗方案:患者入院后予以止血、脱水降颅压、抗血管痉挛、保护胃粘膜及对症支持治疗,并嘱患者绝对卧床,避免情绪激动。患者于2008年1月13日19时20分与妻子争吵后突感右侧后枕部剧烈疼痛并感全身冷汗,当时P:40次/分;BP:170/95 mmHg;动脉血氧含量(SaO2)95%,考虑再出血。予以脱水降颅压、抗血管痉挛治疗后仍诉头痛剧烈。于20时27分患者出现2眼上翻,人事不省,呼之不应,持续约5 min后神志转清但仍处于嗜睡状态,期间有尿失禁。急查头颅CT示:桥前池、环池、鞍上池、双侧裂池及大脑中动脉沟、纵裂池内密度增高,双侧额颞叶部分脑沟内高密度影,双侧脑室后角内见高密度影,较前增多。急查全脑动脉造影显示:右侧后交通动脉处见大小约3 mm×3.5 mm、颈宽2.5mm囊状突起(破裂动脉瘤);左侧脉络膜前动脉见大小约1.5 mm囊状突起(未破裂动脉瘤)。请神经外科会诊并积极与患者家属沟通后,家属同意行动脉瘤栓塞术治疗。手术成功后转入病房治疗,病程中未出现新情况,于2008年2月1日好转出院。出院后1个月,半年随访,各项指标均正常。

1.2 介入治疗的选择

治疗时机选择:手术时机的选择尚有争议,早期手术[出现蛛网膜下腔出血(SAH)后48～72 h内]可避免再出血,并可清除蛛网膜下腔出血以缓解致命性的动脉痉挛。但由于早期手术时脑水肿较重,使动脉瘤暴露困难,容易损伤脑组织,术中易引起动脉瘤破裂[4]。

而早期手术虽能减少再出血,但不能减少神经功能缺失或其他并发症。关于血管内治疗的时机多主张早期实施治疗,在动脉瘤破裂的48h内[5]。近年来,有研究表明,再出血高峰期为SAH后的6～12 h内,而Hunt-Hess分级较高(Ⅲ～Ⅴ级)的患者在此期间的再出血发生率更高达20%[6]。因此,有学者提出了“0时间窗”的概念,即只要条件允许可随时栓塞[7-8]。本例患者入院第 5天后再出血,由于再出血致死率高达64.5%～80%,因此,及时诊断及行血管内介入治疗,取得很好的效果。

治疗手段选择:主要的治疗手段有保守治疗、手术治疗及血管内治疗,3种手段各有其优缺点[9-10]。总的原则是:①选择治疗方法应根据患者全身情况。如患者全身状况好,出血后脑功能损害不太重,属Hunt氏Ⅲ级以下患者,应首选直接手术,否则首选血管内栓塞治疗;②根据血管造影所见动脉瘤的部位。如属前循环动脉瘤,首选直接手术;后循环系统动脉瘤手术难度大,首选血管内栓塞治疗。某些部位的动脉瘤,如椎-基底动脉动脉瘤,由于解剖部位深、术中显露动脉瘤困难和对脑组织过多地牵拉等原因,常会导致医源性脑损伤和夹闭失败,采用血管内弹簧圈栓塞治疗;③根据动脉瘤的大小、形状和瘤颈/体比。对直径小于10mm的动脉瘤,2种疗法预后均较好。从治疗的安全性考虑,对直径大于10 mm的动脉瘤宜选择血管内栓塞治疗。巨大动脉瘤(直径大于25 mm)因需解除其占位效应,故多采用手术方法切除;④根据手术者本人的特长和经验及医院的设备条件;⑤根据患者的经济承受能力[11]。本院临床实践表明:对于多发性动脉瘤,尤其是双侧都有的动脉瘤,如果全身状态及经济方面允许的情况下,无论动脉瘤的部位、瘤颈宽窄、直径大小及患者分期情况,通过支架结合弹簧圈栓塞技术将会取得良好的临床效果。

未破裂动脉瘤的处理:对于多发性动脉瘤的治疗原则上首先处理破裂的动脉瘤,但应尽量通过一次性手术处理所有动脉瘤。但是,对于发生于双侧的多发性动脉瘤,传统手术一次性夹闭所有动脉瘤不是很现实,而血管内栓塞术的出现解决了此类问题。Pierot等[12]认为一次栓塞多个动脉瘤,操作时间过长会引起远端血管血栓栓塞的各种并发症,故主张分次栓塞。但本例1次栓塞多个动脉瘤尚未发生其他并发症,可能与其数目、手术的难易程度及操作者的技术水平及操作条件有关。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:妥善的心理评估和护理是介入治疗术前的重要环节,尤其是心脑血管疾病,往往起病急剧,患者缺乏心理准备,担心介入治疗花费大,会有其它严重不适以及功能障碍,患者的心理矛盾突出,除表现为感情脆弱、情绪波动、自尊心和依赖性增强外,常见的心理反应为担心治疗效果、被误诊或误治以及术后并发症等。因此,介入治疗术前护士应全面评估患者的心理状态及家属对疾病的认识和对治疗的支持程度,正确应对和及时纠正不良心理反应,保证各项治疗护理措施的正确实施[13]。

密切观察病情变化:评估患者疼痛的诱因、性质、部位、持续时间,动态观察疼痛的变化,做好疼痛的护理。协助取舒适卧位,指导使用放松技巧,避免精神刺激,必要时遵医嘱应用镇痛剂,如强痛定、吗啡、杜冷丁等。严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔大小、对光反射及肢体肌力。一旦发现异常,及时报告医生进行处理。

做好术前常规准备:术前协助做好各项常规检查,如血、尿、便常规、生化、心电图、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、B超等。术前训练患者床上排便。术前1 d根据医嘱做好碘过敏试验及穿刺部位皮肤准备。介入治疗前1 d给清淡易消化饮食,术前4 h禁食。

2.2 术后护理

一般护理:全麻术后护理未清醒者应该平卧位,头偏向一侧,避免口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。麻醉清醒后6 h去枕平卧,告知家属6 h内禁食禁水。术后绝对卧床2 d,限制体力活动3～4周。抬高床头15～30°,以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压,防止弹簧栓子移位。给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩,以防止下肢深静脉血栓形成。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅。做好口腔皮肤护理,按时翻身,按摩受压部位;留置导尿管者应保持其通畅,按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒,防止并发症发生。避免一切可以引起颅内压增高的因素,如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等。注意观察患者瞳孔的大小、对光反射情况,动态观察意识的变化,并做好记录。

密切观察病情变化:给予心电监护。每30 min观察并记录意识、瞳孔、生命体征1次。4 h后根据病情调节观察时间,注意血压波动变化,观察患者有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫发作、颅内压增高等症状[14]。保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道分泌物、呕吐物,注意语言功能、肢体运动情况,记录24 h出入量。由于术中应用大量造影剂,鼓励患者多饮水,以加速肾脏对对比剂、造影剂的排泄。

穿刺部位的观察与护理:穿刺侧下肢制动6～8 h,保持伸直,避免屈膝,局部给予弹力绷带加压包扎4～6 h,严密观察穿刺部位局部有无渗血、肿胀。因术中反复穿刺,全身肝素化,穿刺点易出血及形成皮下血肿[15]。为防止静脉血栓形成,故应密切观察穿刺侧足背动脉搏动、皮温、颜色,下肢有无疼痛、感觉障碍等情况,每30min 1次。严密对穿刺部位进行观察及护理。协助医生加压包扎穿刺部位,嘱患者卧床24 h,禁食4 h,术侧肢体伸平制动8 h,穿刺部位压砂袋,并严密观察有无出血、渗血、瘀血、血肿。观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况,询问患者有无下肢疼痛现象,若患者术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛明显,皮肤色泽发绀,则提示有下肢栓塞。局部给予弹力绷带加压包扎12 h以上,穿刺侧肢体制动8 h以上,绝对卧床休息。

并发症的观察及护理:①动脉瘤破裂再出血。动脉瘤栓塞术后,由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀,可导致动脉瘤破裂而出血[16]。另外,各种因素引起周身血压急剧升高,也可造成动脉瘤破裂。术后应严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化,持续多功能心电监护,发现头痛、血压升高立即通知医生;②继发性脑血管痉挛 。脑血管痉挛是电解可脱弹簧圈栓塞治疗术中、术后常见并发症之一。除术中选择合适导管,轻柔操作外,术后应密切观察有无头痛、恶心、呕吐、张口困难、肢体活动障碍等神经系统症状。若患者出现一过性神经功能障碍,如头痛、血压下降、短暂性意识障碍、肢体瘫痪,可能是脑血管痉挛所致,应及时报告医生,进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧,改善脑组织缺氧,术后应用注射泵持续推注尼莫地平解除血管痉挛,706代血浆等药物扩张血管,提高血容量。在用药过程中严密监测心率、血压的变化。

出院指导:告知患者注意休息,避免劳累,避免情绪激动,预防感冒,保持大便通畅,合理饮食,宜进低盐、低脂、高纤维、易消化、清淡饮食。患者出院常规用抗凝药阿司匹林,向患者介绍有关服用抗凝药的注意事项,定期来院复查。

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