经单鼻孔—蝶窦入路切除垂体瘤围手术期护理

谢美玲

(江苏省连云港市第一人民医院神经外科,江苏连云港,222002)

垂体瘤是一种良性的颅内肿瘤,来源于腺垂体,是蝶鞍内的脑垂体细胞瘤。该病发生率较高,约占颅内肿瘤的12%,以中年人多见,男女比例无明显差异[1]。近年来,经鼻蝶入路切除垂体瘤有被广泛应用和普及的趋势,它具有手术创伤小、周围组织损伤少、并发症少、患者平均住院日缩短、住院费用降低、头面部无切口、无需剃发等优点[2]。现将50例经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

本科自2006年6月至2009年3月共手术治疗50例垂体瘤患者,其中男28例,女22例,年龄30～59岁,头痛14例,视力下降、视野缺损 6例,闭经4例,性功能减退3例,面容粗犷、肢端肥大23例,均经头颅CT及核磁共振成像确诊为垂体瘤,采用经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤。

手术时行全麻气管插管,安置显微镜,用扩张器缓慢将术侧鼻腔撑大,在软骨与骨性鼻中隔交界处黏膜上纵切一小口,分离骨性鼻中隔两侧黏膜后放入扩张器,切除骨性鼻中隔,剥除蝶窦黏膜,扩张器深入于蝶窦内。凿开鞍底骨质,并用万向钳或椎板钳扩大鞍底骨窗显露至1.5 cm,长针试穿刺排除可能的动脉瘤后“+”形切开硬膜,缓慢并完全刮出瘤组织并彻底止血,蝶窦腔采用明胶海绵填塞,术毕取出扩张器,两侧鼻腔内分别填塞碘仿纱条,术后3d拔除。术后16例并发尿崩症,4例并发脑脊液鼻漏,经医治及精心护理均康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:垂体瘤患者由于内分泌紊乱,造成生理、心理压力很大。护理人员应态度和蔼,关心尊重患者,多与患者交谈,避免任何伤害患者自尊心的言行。向患者介绍手术的必要性及此种手术方法的微创、安全等优点,让患者了解良性垂体瘤较好的预后。

饮食:指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食,以增强机体抵抗力。吸烟及饮酒患者劝其戒烟酒。术前晚 22∶00开始禁食、水。

鼻腔准备:术前严格执行鼻腔准备工作,对预防术后感染尤为重要。术前3 d用氯霉素眼药水滴双侧鼻腔4次/d。术前1 d修剪鼻毛,清洁鼻腔,同时观察有无鼻腔充血、畸形等,剪鼻毛时动作要轻柔,勿损伤鼻黏膜。积极预防患者感冒,以免引起手术感染及术中、术后打喷嚏。

协助医生完成必要的术前常规化验、内分泌学检测等。

2.2 术后护理

严密监测患者神志、瞳孔及生命体征变化情况:意识、瞳孔及生命体征的变化是颅脑手术观察的首要方面。病房护士与麻醉师交接,详细询问患者术中情况,呼唤患者姓名,压迫患者眼眶及疼痛刺激患者,判断患者的意识状态。使用聚光手电筒测量患者双侧瞳孔大小及对光反射情况。给予患者吸氧,连接心电监护仪。随时观察双侧瞳孔大小及对光反射是否灵敏,认真及时做好记录。待生命体征平稳后逐渐减少观察次数。

体位:全麻清醒后平卧位,床头抬高 15°,以减轻头面部充血,同时也可使颅内组织因重力作用向下紧压硬膜切口处,利于愈合,减少脑脊液鼻漏的发生。术后2～3 d待生命体征平稳后可过度为半卧位,有利于鼻腔渗血液流出。

口鼻腔护理:由于术后患者双侧鼻腔填塞碘仿纱条,呼吸仅限于口腔,加之由口吸氧,患者易出现口腔干燥、口唇干裂症状。给予口腔护理2次/d,并用食用香油或医用石蜡油涂抹口唇,形成保护层。鼻腔碘仿纱条取出后,若渗出无色、无味、透明液体,应考虑为脑脊液鼻漏的可能,及时将分泌物送检。为了减轻鼻黏膜肿胀, 使用2%呋麻滴鼻液滴鼻1 次/2 h 。

视力、视野的观察:大型垂体腺瘤的患者,术后对视力、视野需进行再观察,可评估治疗效果及术后的颅内变化。当视力、视野障碍发生突然性加重时,要考虑颅内是否有再出血。

饮食护理:术后禁食6 h后可进流食,加强营养,增强患者抵抗力。不宜进过硬、过实及辛辣刺激性饮食。术后2 d可进半流食,给予高热量、高蛋白、富含维生素饮食,保持大便通畅。

2.3 并发症的观察及护理

尿崩症:是垂体瘤术后最常见的并发症。尿量>200 mL/h或尿量>4 000 mL/24 h诊断为尿崩症,临床上多为一过性,主要是因为术中牵拉或损伤了垂体后叶或垂体柄,抗利尿激素(ADH)分泌反射性减少所致。一旦发生尿崩症,随之而来的水电解质失衡是必然现象[3]。术后1周内严密监测尿色、每小时尿量、尿比重及24 h出入量,量出为入,每日出入量保持平衡。尿崩症患者应定时测量血电解质,及时向医生汇报结果,为补液提供依据。弥凝是目前较为有效的抗利尿药,剂量和用法根据尿量调节,随着尿量的减少,缓慢减量至停药。给药的同时,应满足患者的饮水量。本组并发尿崩16例,均因发现早,治疗早,患者很快恢复正常。

脑脊液鼻漏:脑脊液鼻漏多因手术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致,其急性期呈血性,以后呈无色透明液体。患者取床头抬高30°斜坡卧位借重力作用使脑组织向下压紧硬脑膜切口处,促其愈合,防止脑脊液漏的发生[4-5]。嘱患者勿用力咳嗽及大便,因剧烈咳嗽及大便时,均可引起颅内压增高,从而加重脑脊液鼻漏。保持鼻腔清洁,严禁堵塞,禁止冲洗、滴药,避免用力咳嗽、擤鼻,禁从鼻腔吸氧、吸痰或插胃管,以免逆行感染[6-7]。

2.4 出院指导

出院前1 d对患者进行出院健康教育,指导患者定期复查。根据医嘱指导患者出院后服药方法及注意事项等。有尿崩史者教会患者记录24 h尿量,血糖不正常者随时检测快速血糖,注意饮食调节及必要的降糖治疗。为避免发生脑脊液鼻漏及感染,勿挖鼻孔。如鼻腔有清亮液体流出,应及时就诊。嘱患者加强营养,增强体质,3个月内避免重体力劳动[8]。

[1] Liu J K,Dask,Weiss M H,et al.The history and evolution of trassphenoidal Surgery[J].J Neruosurg,2001,95(2):1083.

[2] 孙建新.经单鼻孔窥镜下垂体瘸切除术[J].中国徼侵袭神经外科杂志,2003,8(2):83.

[3] Ciricl,Ragina,Baumgatner C,et al.Complieations of trassphenoidal surpery results of antionalsurver,review of the literature,and personal experience[J].Neurosurgery,1997,40(2):225.

[4] 刘 霞,王知兰.经单鼻一蝶窦入路垂体腺瘤切除术的护理[J].齐鲁医学杂志,2004,19(3):270.

[5] 马廉亭.实用神经外科手册[M].北京:人民军医出版社,1996:413.

[6] 张 龙,汪新华,宋莲淑,等.经单鼻孔—蝶窦入路切除垂体瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(3):262.

[7] Ishibashi A,Yokokura Y.Asymptomatic hyponaturemia in apatient with mild head injury due to syndrome of inappropriate diuretic hormone-acase report[J].Kurt-mc M ed J,1999,46(2):123.

[8] 庞蓝英,杜 芸,黎 艳,等.经口鼻蝶入路垂体瘤切除术病人的围手术期护理[J].护士进修杂志,2007,22(6):526.