阴道彩超在异位妊娠诊断与治疗中的应用

(三峡大学仁和医院暨第二临床学院，湖北宜昌 443001)

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，其发病率约占所有妊娠的 0.5%～1%[1]，近年来发病率日益上升，因此异位妊娠的早期发现、明确异位妊娠所处部位及发展程度对治疗方案的制定、患者的预后将具有重要意义。 2007年 10月 ～2009年 10月，我院行阴道超声检查诊断异位妊娠 103例，现对其检查结果进行分析，探讨阴道超声在异位妊娠诊治中的价值。

1 临床资料

2007 年 10月 ～2009年 10月本院收治的异位妊娠患者 103例，年龄 21～43岁，平均 32岁;主要症状为停经、阴道不规则出血、腹痛。采用 GE Vivid7-pro彩色多普勒超声诊断设备，经阴道超声探头，频率 5～10 MHz。将检查结果与病理诊断结果对照，根据检查结果选择治疗方案。

103 例中超声诊断输卵管妊娠(附件区非均质包块，部分内见小孕囊，与卵巢之间有相对运动)87例(双侧输卵管同时妊娠 1例)，其中壶腹部妊娠 65例，峡部妊娠 16例，输卵管间质部妊娠 6例(1例手术为阔韧带妊娠误为间质部妊娠)，其中异位妊娠孕囊破裂或流产 28例;卵巢妊娠(卵巢内见非均质回声，可见厚壁双环，推挤无法与卵巢分开)3例(超声提示卵巢妊娠 1例，另 2例仅见盆腔积液，卵巢边界欠清，手术为卵巢妊娠)，腹腔妊娠(可见胎体样回声，与卵巢、子宫关系密切)4例，剖宫产术后切口妊娠(剖宫产术后所致肌层回声不均处见孕囊回声)2例，子宫角部妊娠(宫腔偏子宫角部见孕囊回声，孕囊周围见子宫肌层)4例，宫内宫外同时妊娠(宫腔内见有孕囊，同时附件区见与卵巢有相对运动的非均质包块)3例。本组病例超声诊断与追踪、手术结果符合率达 97%。

103 例中行全身药物保守治疗 28例，成功治愈(包块直径 1.5～2.5 cm，内见孕囊样回声大小约0.5 cm，血 β-HCG为 1 000 IU/L左右)22例，未成功(包块 ＞2.5 cm，内孕囊 ＞1 cm，孕囊内见胚芽、心管搏动甚至胎体样回声，血 β-HCG＞1 000 IU/L)6例(3例手术治疗，3例超声引导下介入治疗)，成功率 71%。介入治疗 28例(含 3例保守治疗无效者)，全部治愈，成功率 100%。介入治疗异位妊娠部位:输卵管壶腹妊娠 23例，输卵管间质部妊娠 3例，切口妊娠 2例。手术治疗 53例。

2 讨论

异位妊娠根据发生部位可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、剖宫产后切口妊娠、宫内外同时妊娠等，以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠时，由于输卵管缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用，直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。血液注入孕卵滋养层及周围组织之间，孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围，可发生输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂。

输卵管妊娠的阴道超声声像图特点为子宫稍增大，宫腔内无真胚囊，有时见假胚囊。附件包块:a子宫外的一侧见到小环状回声，如内见胚芽和胎心搏动，输卵管妊娠可以确诊。但此图像不多见。往往此小环状边缘不规则，回声不高，张力低，原因为输卵管妊娠时胚囊发育不完善。b子宫一侧见不规则的边界不太清楚的中低回声区。此混合性包块是由输卵管妊娠流产或破裂后出血形成的，内有血块、游离血及包在里面的输卵管、卵巢及胚胎组织。CDFI可见环状或不规则血流信号，可探及低阻的怪异频谱。c输卵管间质部妊娠:间质部妊娠宫角部明显外突，胚囊与子宫腔间有薄层肌肉围绕，内侧与子宫内膜不相通，其外上方肌层不完全或缺失。鉴别诊断:主要与黄体破裂、急性盆腔炎、宫内妊娠流产等进行鉴别，前二者结合临床、HCG情况可区分;与宫内妊娠流产的鉴别特点为宫内妊娠时宫内可见胎心搏动(若胚胎存活);异位妊娠者则显示盆腔肿块。宫内妊娠孕囊未显现时，经腹部超声易将附件区的非均质包块误为异位妊娠，此时应注意行阴道超声检查或动态追踪 1周后复查以避免漏诊、误诊[4]。

依据阴道超声显示的异位妊娠发生的部位、包块大小、内部回声、血流状态可为临床治疗方式的选择提供重要参考。异位妊娠包块 2 cm左右时，内部未见孕囊或孕囊 ＜0.5 cm且 HCG≤1 000 IU/L时，可考虑全身肌注药物治疗，本组治疗成功者 22例基本符合本条件。包块 ＞2 cm、孕囊 ＞1 cm，內见胚芽等回声或经全身药物治疗无效者可选择超声引导下局部注射药物治疗。本组 3例血 β-HCG＞15 000 IU/L者用此法治疗成功。当包块内回声不均，呈类蜂窝状改变，血流信号异常丰富且孕囊显示不佳，无较好的穿刺路径，不能行局部注射治疗时应选手术治疗。在异位妊娠的保守治疗过程中，阴道彩超可对病灶进行动态观察，了解病灶的转归，从而为是否采取进一步治疗提供重要参考。

综上所述，经阴道彩超操作简单，图像显示清晰，对异位妊娠的检出率高。同时对异位妊娠发生的部位定位较准确，对病变的进展程度可作出相应的评价。依据内部回声、血流丰富程度的变化，结合血 β-HCG的变化可为临床治疗方案的制定提供重要参考价值。

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术出版社，2003:1397.

[2]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2002:105-106.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:67.

[4]胡兵，卢霞，黄英，等.早期宫内妊娠超声误诊为宫外孕原因分析[J].中国现代医学杂志，2006，16(8):1226.