颈动脉支架植入术后血管再狭窄的危险因素

2010-04-13赵彦新李晓红孙学东

山东医药 2010年31期

赵彦新，李晓红，孙学东

(1济南市中心医院，济南250013;2山东大学附属省立医院)

颈动脉狭窄与缺血性脑血管病有明确的关系。颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中的15%。近年来血管内介入治疗作为治疗缺血性脑血管性疾病的一个重要手段，己受到越来越多的认同。但是颈动脉支架植入术(CAS)后血管再狭窄(RS)发生率较高。目前CAS术后发生RS的发病机制尚不清楚，但其其危险因素在RS的发病中起重要作用。先对其进行分析。

1 感染和炎症标志物

1.1 感染目前感染对RS的作用观点不一。主要为巨细胞病毒(CMV)和肺炎支原体。有报道巨细胞病毒(CMV)感染可通过抑制p53表达而导致RS发生率升高。但亦有报道术前感染与RS发生无明显相关性。

1.2 IL-1 单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、NK细胞、B细胞均能表达及释放IL-1，尤以单核细胞最丰富。IL-1可介导单核细胞向细胞间粘附分子黏附，同时可分泌可溶性趋化因子吸引更多的单核细胞向损伤部位黏附、聚集，而参与炎症反应过程。动物实验发现，家兔予髂动脉球囊刺激，损伤的髂动脉予支架植入术，术前及术后予脂多糖(LPS)刺激机体的炎症反应，发现血清IL-1及CD14水平明显增高。认为血清IL-1及CD14表达与内膜狭窄明显相关。

1.3 IL-6 IL-6主要由活化的单核、巨噬细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞分泌。在体内促进血小板增多、血液黏稠度增加导致血栓形成，强烈刺激平滑肌细胞分泌生长因子、血小板源生长因子(PDGF)等，而促使平滑肌细胞增生，证明IL-6在血栓及再狭窄中发挥重要作用。多项研究发现，IL-6是惟一在支架植入术后全身性炎症反应患者周围血中增高的细胞因子。

1.4 IL-8 IL-8是由巨噬细胞分泌的血管形成因子，可促进血管形成。研究发现，颈动脉狭窄患者斑块中的单核细胞内IL-8 mRNA表达明显高于外周血的单核细胞，而正常人未见IL-8 mRNA表达。说明动脉硬化斑块内单核细胞分泌IL-8的能力明显高于外周血及正常人;CAS对斑块的挤压导致了IL-8大量释放。

1.5 C反应蛋白(CRP) 血清CRP水平是否是PCI术后RS的预测因素尚存有争议。研究发现，hs-CRP增高患者支架植入术后动脉再狭窄率发生率明显高于正常患者，提示hs-CRP水平可预测支架后的血管再狭窄的发生。支架植入术后3个月血浆CRP＞3 mg/L是强烈预示再狭窄的指标。但亦有学者通过发现hs-CRP在术后可短暂性升高，认为支架本身可引起短暂的炎性反应，对远期再狭窄的发生并无预测作用。

2 同型半胱氨酸(Hcy)

Hcy属于含硫氨基酸，是蛋氨酸循环的重要中间产物。近年来研究发现，Hcy增高可加速动脉粥样硬化，并促进动脉和静脉血栓形成。高Hcy可促使动脉平滑肌细胞的增生，加速低密度脂蛋白(LDL)的氧化，削弱高密度脂蛋白(HDL)的保护性作用，从而增加泡沫细胞的形成，致使血管壁增厚;增加血小板凝血恶烷的产生，激活血小板的黏附和凝血因子V的活性，促进凝血机制，导致粥样硬化斑块的形成。研究发现血浆HCY≥11.1μmol/L可能是再发狭窄的阈值指标，认为支架后HCY水平增高与支架后再狭窄密切相关。

3 病变血管因素

3.1 血管直径研究发现，随着狭窄管腔变小，RS发生率越高，Hoffmann等利用血管内超声技术(IVUS)测量冠脉残留血管腔的最小管径，发现发生RS患者的管径明显小于未发生RS者;定量冠状动脉造影亦证实了上述结果。

3.2 斑块性质软斑块更容易被支架压扁，随后导致更多的新内膜增殖和不良预后。一项92例冠状动脉病变行颈动脉支架植入术的回顾性调查中显示，软斑块是惟一预测ISR的因素。

4 支架及操作因素

4.1 支架种类近年来，随着颈动脉支架植入术的广泛开展，支架在材料选择和制作工艺上有了很大的发展，目前临床使用较广泛的有acculink支架、protege支架、Cordis支架等，其RS发生率各不相同，但由于临床观察个体和条件不同，不具有统计学可比性，因此很难明确支架种类与RS的关系。

4.2 支架匹配支架的长度以能将病灶完全覆盖为宜。研究发现，每10 mm病变处的支架可使狭窄处管腔直径增加7.7%，但若支架长度每超过病变长度10 mm，狭窄处管腔直径的增加则只有4.0%。支架内径与血管腔径最佳比值为1.0～1.1，支架选择偏小则血管扩张不充分，术后RS发生率高;支架选择偏大易造成血管壁严重损伤，是RS发生的重要因素之一。

4.3 操作因素取决于医师的操作熟练程度，不熟练或动作粗暴可加重术中血管损伤程度，增加RS的发生率。