鼻内镜下手术治疗非侵袭性霉菌性鼻窦炎 80例

陕西省安康市人民医院耳鼻喉科(安康 725000)郑富春 唐红梅 罗 苗 侯 勇 韩友娜

2000年 12月至 2009年 1月,我科在鼻内镜下手术治疗非侵袭性霉菌性鼻窦炎 80例,取得较好疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 80例中,男 21例 ,女 59例;年龄 17～ 75岁;病程 1～ 22年。长期反复使用抗生素者 7例,有糖尿病史者 1例;均为单侧发病,单纯累及上颌窦者 24例;累及上颌窦、筛窦 50例;累及上颌窦、筛窦、额窦者 5例;累及蝶窦、后组筛窦 1例。鼻内镜检查鼻中隔明显偏向患侧 33例;中鼻甲肥大17例;钩突肥大 6例;中鼻道有息肉状增生 4例;鼻腔外侧壁明显内移者 12例;中鼻道有干酪样物 8例。鼻窦 CT检查 79例上颌窦可见不规则团块影,团块影中可见不规则钙化斑。1例蝶窦中可见团块影和不规则钙化斑。

2 手术方法 所有患者均在强化+局麻鼻内镜下手术,患者取仰卧位,鼻面部消毒铺巾,丁卡因副肾棉片(2%的卡因15ml+1∶1000盐酸肾上腺素 3ml)鼻腔表面麻醉两遍,1%利多卡因于鼻丘、蝶腭神经,钩突浸润麻醉,切除钩突 ,向后向下扩大上颌窦口,经上颌窦口清除上颌窦干酪样物,清理鼻丘气房、额隐窝、从前向后开放筛窦。蝶窦有病变者,先剪除中鼻甲中、后部,暴露蝶窦前壁 ,寻找蝶窦自然口并向内下扩大,清除蝶窦内霉菌斑块。9例上颌窦前下病变经上颌窦口难以彻底清理,于同侧下鼻道开窗,经下鼻道彻底清除窦内病变。鼻中隔偏向患侧影响鼻窦手术者,先行鼻中隔矫正术。术后术腔放置膨胀海绵,48h后取出。术后定期鼻内镜下清理术腔,并定期冲洗术腔。

结 果

80例患者,术后随访 6个月至 1年,79例症状消失,鼻内镜检查窦腔黏膜完全上皮化。1例患者术后仍有涕中带血,间断鼻内疼痛,术后 2个月时鼻内镜检查上颌窦口通畅,鼻窦 CT检查示上颌窦前下仍有不规则团块影,在表麻 70°鼻内镜下经上颌窦口检查见上颌窦前下仍有干酪样物,予吸除,后患者鼻内疼痛和涕中带血消失,鼻内镜检查上颌窦口通畅,术腔黏膜光滑,未见干酪样物。

讨 论

霉菌性鼻窦炎根据霉菌是否侵犯黏膜分为侵袭性和非侵袭性,临床上以非侵袭性多见。非侵袭性霉菌性鼻窦炎常单侧鼻窦发病 ,尤其以上颌窦多见;患者常有鼻塞、头闷、头痛、涕中带血;鼻内镜检查常可见钩突甚(或)鼻腔外侧壁内移、中鼻道有干酪样物或息肉状增生;部分病变较轻患者鼻腔检查常无异常。鼻窦 CT检查常可见鼻窦内不规则团块影,团块影中可见不规则钙化斑。钙化斑为霉菌代谢产生的钙盐颗粒[1]。部分可破坏上颌窦内壁骨质和 (或)钩突。鼻窦 CT检查对于霉菌性鼻窦炎的诊断有重要意义[2]。

部分非侵袭性霉菌性鼻窦炎与上颌窦癌的临床表现相似,鼻窦 CT的表现也有部分类似,故在临床上易被误诊。我们在临床上区别两者的手段主要是鼻内镜检查和鼻窦 CT检查:霉菌性鼻窦炎患者鼻腔黏膜充分收缩后,鼻内镜检查患侧中鼻道可见黏膜水肿或息肉样变,上颌窦自然口附近可见干酪样物;对比两者鼻窦 CT,霉菌性鼻窦炎破坏上颌窦内壁和(或)钩突骨质,偶向上颌窦前方破坏;团块影中可见不规则钙化斑。上颌窦癌向四周骨壁破坏,上颌窦内团块影密度较均匀,无不规则钙化斑。

本组绝大部分病例病变以上颌窦为中心,切除钩突后即可从上颌窦口见到上颌窦内干酪样物,部分上颌窦口已扩大,从上颌窦自然口可清理大部分干酪样物,对于出血少,上颌窦口已扩大或手术扩大的患者 ,在 30°、70°鼻内镜下即可清理上颌窦前方和下方病变,无需下鼻道开口;本组病例中有 9例因术中出血较多或中鼻道狭窄,从上颌窦自然口清理窦内病变视野不清,故采用中、下鼻道联合开窗清理上颌窦内病变。我们认为:患侧鼻腔外侧壁内移、中鼻道狭窄、上颌窦口内陷或上颌窦自然口不易扩大、出血较多中鼻道视野不清者需中、下鼻道联合开窗清理窦内病变。筛窦、额窦引流口附近病变较易清理。

本组病例术前、术后均未全身或局部使用抗霉菌药物,取得理想疗效,与有关报道相符[3]。对于非侵袭性霉菌性鼻窦炎的手术治疗,鼻内镜下彻底清理鼻窦病变、通畅的鼻窦引流是治愈的关键,术后鼻腔冲洗有利于保持鼻窦引流的通畅和鼻窦残余霉菌团块的排出;全身和 (或)局部抗霉菌药物的使用对于非侵袭性霉菌性鼻窦炎的手术治疗是非必要措施。

[1]韩德民,周 兵.鼻内窥镜外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2001:80-81.

[2]吕秋萍,孙敬武,叶非常,等.鼻窦霉菌病的双径路鼻内窥镜手术体会 [J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2002,9(1):56-57.

[3]吴 建,范静平,廖建春,等.72例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(14):658-659.