中医补肾调治月经病的体会

月经病是常见病、多发病,在女子经、带、胎、产疾病中,月经病占第一位。《傅青主女科》曰:“经水出诸肾”。肾主月经,冲任之本在肾。因此补肾治疗月经病具有重要意义。

1 肾为天癸之源气血之根 天癸是一种促进人体生殖器官发育成熟和维持人体生殖功能的阴精物质。女子的天癸源于肾气,是肾气充盛的产物,是促进女子生长发育的重要物质。《素问◦上古天真论》中说:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”何为天癸?癸者水也。所谓天癸就是癸水,为一种阴液物质,由人体的气血津液所化生。通过肾阴的进一步充实,肾阳的气化作用,天癸才能化赤为经血,经过冲任二脉,输送至胞宫,血海满盈后,定时排除,即为周期性的月经。如马元台注释《素问》曰:“天癸者 ,阴精也。 盖肾属水,癸也属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸也”月经能以时下,或地道不通,实际上与天癸至或天癸竭的关系更为直接。天癸主宰月经的潮止,是肾主生殖的具体表现,天癸的至与竭,决定于肾气的盛衰。如青春少女肾气虚弱,癸水不足,则冲任失养,乃至月经失调,或月经先期,或月经后期,或经间期出血;育龄妇女,如肾阴亏损,血衰水亏,则经来量少,甚至经行闭止;更年期妇女如肾气虚衰,或肾水亏乏,冲任失摄,则崩漏不止。

肾为气血之根。血是月经的物质基础。《冯氏精囊秘录》论:“气之根,肾中之真阳也,血之根,肾中之真阴也”。阐明了肾有阴阳之气,为气血之根。《素问◦上古天真论》曰:“肾者,受五脏六腑之精而藏之”。《素问◦六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。因精血同源,相互资生,成为月经的物质基础。若肾阴亏损,精血不足,胞脉失养,血海不充,经血不能按时而下。在临床上,补肾填精、益气养血、调补冲任,能促进天癸的成熟,肾气充盛,天癸泌至。月经按时来潮。

2 肾在月经周期调节中的作用 肾中产生的天癸,是促进人体生长、发育和生殖,促成月经产生的重要物质。月经周期的调节,以肾为主导,由天癸来调节,通过冲任的充盛、相资,由胞宫体现女子月经的生理特点,其中任何一个环节失调,都会引起生殖轴功能失调,发生各种月经病。现代医学认为,月经周期的调节,主要是通过丘脑下部、脑垂体、卵巢激素作用于子宫,使子宫内膜发生周期性变化,称为“下丘脑-垂体-卵巢”轴,此轴受中枢神经系统的调控。而肾藏志、藏精、主骨、生髓、通于脑,因此肾与中枢神经系统的调节活动有密切关系,在月经产生的过程中,具有下丘脑的调节功能。天癸在月经产生过程中,相当于垂体前叶产生促性激素的作用,故天癸具有垂体的调节功能。冲任直接作用于胞宫,使月经来潮,卵巢分泌的激素直接作用于子宫内膜发生周期性变化,并使内膜剥脱出血,月经来潮。因此,冲任对胞宫,卵巢对子宫,在月经产生的机理中两者有明确的对应关系。故可认为有类似卵巢的功能。将中医以肾为主的“肾气-天癸-冲任-胞宫”轴的功能与其比较极为相似。肾气的盛衰决定着天癸的至与竭。决定着冲任二脉气血的充盛与不足,决定月经的潮至,所以,我们在临床上治疗月经病应以补肾为主本。药理研究表明补肾药能调节性腺轴的生理功能,提高或改善机体免疫力。如巴戟天、菟丝子可以提高下丘脑-垂体-卵巢轴的反应性,使其调节功能更趋完善,这对调经,维持月经周期的动态平衡具有重要意义[1]。

3 肾之阴阳转化是月经按时而至的重要条件肾精所藏之气为肾气,肾气包括肾阴、肾阳。肾之阴阳相互为用,互相消长转化,从而维持人体的阴阳动态平衡,肾气旺盛,冲任得养,经血以时下。女子月经周期性的藏泻,是肾阴、肾阳转化,气血盈亏变化的结果。月经周期可分四期,即月经期、月经后期、月经中期、月经前期。临床上按月经周期各个阶段的特点,制定不同的治法。月经期重阳必阴,除旧生新,泻而不藏,排除脱落的子宫内膜,月经来潮,此期可用活血调经法;月经排除后,血海空虚,肾阴不足,精血亏虚,故月经后期(卵泡期)藏而不泻,阴长阳消,补充阴精,促进卵泡发育,此期可用滋补肝肾、养血调经法;月经中期(排卵期)重阴转阳,月经周期演变过程中极为重要的时刻,阴长至重,精化为气,阴转为阳,排除卵子,为泻而不藏,此期可用补肾益气、温通活血法;排卵之后进入月经前期(黄体期),阳长阴消,储备气血精液,进入下一月经周期,此期可用温肾补脾法。在动态的阴阳气血消长过程中,无论哪一环节出现问题,都会出现月经失调,痛经、崩漏、闭经、绝经前后诸证等月经病。其中肾气的充盛,肾精的充实是月经来潮的前提,肾之阴阳的周期性转化是月经按时来潮的重要条件。《景岳全书》认为经脉不调的病因在肾,无论肾阴亏虚,还是肾阳不足,久之都会导致肾之阴阳俱虚。主张采用或兼用调补肾之阴阳来治疗,方用左、右归丸之类,使阴阳调和,以达到养血调经的目的。月经病的致病因素是多方面的,但肾虚是一不可忽视的机制。

4 典型病例 更年期综合征某女,49岁,职员。2008年 10月 20日初诊。主诉:月经周期紊乱 1年余。经量时多时少 ,色鲜红,伴烦躁,面部潮红,头晕,耳鸣,多汗,腰膝酸软,大便干结,舌质红、少苔,脉弦细。综合四诊,证属精血不足,阴阳失调。治宜滋阴潜阳,补益肝肾。方剂用六味地黄汤加味,药物:生龙骨、生牡蛎各30g,白芍、熟地各 20g,山药、山萸肉、钩藤、茯苓各15g,丹皮、泽泻、菊花各 10g。水煎服,1d1剂,服药 7剂后,症状好转,上方继服 7剂,改服六味地黄丸 1个月,随访半年,诸证悉除。

妇女在绝经前后,肾气渐衰,天癸将竭,精血不足,阴阳失调,机体的调节机制力求在新的水平之下保持“阴平阳秘”的状态。但是正由于肾阴和肾气的衰少,更易受机体内外环境变化的影响而出现肾阴和肾阳动态平衡的失调。《素问◦阴阳应象大论》曰:“阴盛则阳病,阳盛则阴病。”肾之阴阳的失和,使脏腑气血失衡,功能失调。可见妇女在绝经前后,肾精、肾气渐衰,天癸将绝,冲任二脉空虚,精血不足,脏腑失于濡养,脏腑功能失调,阴阳失衡导致本病。因此,对本病病因病机的认识,中医学认为,肾虚是其发病之根本。[2]在临床上往往通过调节肾阴或肾阳使阴阳平衡。本例用六味地黄汤滋补肝肾之阴,加生龙骨,生牡蛎,白芍,菊花,钩藤平肝潜阳。全方滋阴潜阳、滋肾养肝,“壮水之主,以制阳光”。使阴阳维持其动态平衡,是取得疗效的关键。

[1] 杜惠兰,阎 华,白凤楼,等.补肾调经系列方周期给药治疗功能性子宫出血的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2003,(3):178-181.

[2] 张玉珍.中医妇科学 [M].北京:中国中医药出版社,2002:168.