冠心病中医病机探讨与证治

我们根据历代医家对冠心病(胸痹心痛)的论述和诊治经验,并结合现代医学有关冠状动脉粥样硬化机制的研究进展,在临床实践基础上,认为冠心病的形成是多因素。其病机为本虚标实,虚实夹杂。其虚在于脏气亏损、气阴不足,标实在于瘀热内阻、心神被扰、肝风内动、升降失司,气机不畅等。现分述如下。

心肾亏损,气阴两虚 冠心病的发病基础是由于冠状动脉粥样硬化、斑块形成、管腔狭窄、心肌缺血缺氧所导致的心脏病变。该病的发病年龄一般在 40岁以后,经云“年四十而阴气至半”,说明人体的衰老是阴精、元气不断亏损的过程。其中,以元阴的亏损为先,元气化生于元阴 ,即阴化气,元阴一亏,元气化源不足,出现气阴两亏的病理机制。另外,冠心病多见于脑力劳动者,思虑过度,暗耗心阴,导致心阴不足。再者,冠心病与高血压、高血糖、高血脂等密切相关,而后者中医认为气阴两虚、心肾亏虚是其发病的根本所在。所以在冠心病的发病过程中心肾亏损、气阴两虚是本虚的主要病机。证候表现有胸闷且痛,心悸气短,心烦不寐,腰膝酸软、倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。

瘀热内阻,脉络受损 在冠心病的发病过程中,瘀热内阻是标实的主要病机。其“热”来源于阴虚,即阴虚生内热。另外,来源于“五志化火”生内热,用脑烦劳,情志过激,即可形成五志过激生内热。再者,饮食失调,过食肥甘厚味,营养过剩,体胖生内热。热在血脉,势必损伤脉络,进一步耗气伤津、生痰夹瘀,形成新的病理因素,即痰瘀热互结,心脉被阻,发为胸痹心痛。

近年来的研究表明,慢性潜在的感染(病毒、细菌等)或免疫性因子以及血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺等可引起冠状动脉内皮损伤,介导炎性反应,从而有利于脂质的沉积和血小板的黏附和聚集,形成冠状动脉粥样硬化。这种感染、炎症的病理变化可视为中医热毒内蕴的佐证[1]。

我们认为西医感染、炎症的病理变化类似于中医瘀热内阻的病机。基于对胸痹心痛这一病机的认识,可以采用凉血解毒,化瘀通脉治疗冠心病心绞痛。中药黄连、丹皮具有良好的清热凉血功用。黄连的主要成分小檗碱有非常广泛的心血管药理作用,小檗碱具有抗血小板聚集、降压、降血脂,抗心肌缺血,抗心律失常等作用[2]。另外,小檗碱的抗病原体、抗细菌毒素、抗炎作用和对急慢性炎症的抑制作用均能防治动脉粥样硬化。牡丹皮具有清热凉血,活血化瘀的功效。《本草纲目》曰:“牡丹皮,治手足少阴、厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也,阴火即相火也,古方惟以此治相火,故仲景肾气丸用之。后人乃专以黄蘖治相火,不知丹皮之功更胜也[3]。”牡丹皮现代药理研究证实具有抑制血小板聚集,改善血液流变学,抗心肌缺血,抗动脉粥样硬化及利尿、降血糖、降压、抗心律失常等多种心脑血管药理作用[2]。

心神不宁,变化无端 多数冠心病患者合并有神经衰弱、失眠、精神抑郁等症,是目前公认的心身疾病,心理社会因素与冠心病的发病关系已受到国内外医学界和心身医学工作者、心血管医生的普遍重视。

冠心病患者失眠、烦躁、焦虑等情志改变的主要病因病机可归结于阴虚火旺,心肾不交。思虑太过,情志郁而化火伤阴,或肾水不足,心火失济,则心阳偏亢,或心火独炽,下及肾水,致肾阴耗伤,均可形成心肾不交的病理变化。证候表现为心烦不寐,心悸不安,头晕耳鸣,健忘,腰酸遗精,五心烦热,咽干口燥,舌红,脉细数。

心肾不交,心神被扰可表现为睡眠时间缩短,睡眠质量下降,心肌耗氧量增加,诱发心绞痛。现代医学认为,失眠可以导致交感神经兴奋,心率加快,增加心肌耗氧量,诱发心绞痛、心衰和心律失常。所以对于冠心病的治疗不可忽视对患者失眠(或睡眠质量差)的治疗。精神紧张,烦躁失眠可以诱发心绞痛、心肌梗死;心绞痛、心衰又反过来使患者不易入睡,形成恶性循环。

常用的安神药酸枣仁养心安神,主治虚烦不眠、惊悸多梦、体虚多汗、津伤口渴等症。《别录》云:“酸枣仁主烦心不得眠……久泄,虚汗烦渴,补中,益肝气,坚筋骨,助阴气[3]。”酸枣仁水煎液及其皂苷、黄酮化合物、酸枣仁油等均具有镇静催眠作用。另外酸枣仁有抗心肌缺血和降血脂的作用[2]。黄连不仅对心血管系统有明显的活性作用,而且具有良好的镇静催眠作用。黄连泻心火,解热毒,对中枢神经有抑制作用。肉桂亦有明显的镇静、抗惊厥作用。且黄连、肉桂配伍为安神催眠的有效方剂—交泰丸。

虚风内动,发作有时 中医对风邪描述有“风者,善行而数变”(《素问◦风论》),冠心病心绞痛、心律失常的阵发性发作与中医风性善行数变的特征相类似。我们认为“虚风内动”可导致交感神经兴奋、冠状动脉痉挛,从而诱发冠心病的发病(如心绞痛、心律失常的发作)。另外 65%的冠心病患者有高血压病史,而高血压的中医病机主要是肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动。所以说“虚风内动”是冠心病心绞痛发生的病机之一。

天麻具有平肝、息风、止痉之功效。主治头痛眩晕,肢体麻木,小儿惊风,癫痫抽搐,为治疗肝阳上亢,肝风内动要药。其善治眩晕,又可用于风痰之证,解痉力佳,且又能通利经络而止痛。《纲目》云:“天麻入厥阴之经而治诸病。按罗天益云‘眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能治。’天麻乃定风之草,故为治风之神药。”药理研究天麻有镇静镇痛、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[2]。

生牡蛎性味咸涩,凉。功擅敛阴,潜阳,止汗,涩精,化痰,软坚。《本草经疏》:“牡蛎味咸平,气微寒,无毒,入足少阴、厥阴、少阳经。其主伤寒寒热、温疟洒洒、惊恚怒气、留热在关节去来不定、烦满、气结心痛、心胁下痞热等证,皆肝胆二经为病。二经冬受寒邪,则为伤寒寒热;夏伤于暑,则为温疟洒洒;邪伏不出,热在关节去来不定;二经邪郁不散,则心胁痞;热邪炽甚,则惊恚怒气,烦满气结心痛。此药味咸气寒,入二经而除寒热邪气,则营卫通,拘缓和,而诸证无不廖矣[3]。”

升降失司,气机乖戾 升降失司,气机不畅是冠心病的又一病机。心为君主之官,五行属火,位居胸腔为阳脏,清阳不升,胸阳不展,是胸痹心痛证候表现(如胸闷、胸痛、憋气、气短、汗出)的直接原因,至于其内在的根本病因病机在于心肾亏损、气阴两虚、瘀热内阻、心脉受损,以及虚风内动、心神不宁等。治疗胸痹心痛采用升清阳、温心阳,化气宣痹是见效最快的捷径之法,常用的中成药有冠心苏合丸,速效救心丸、麝香保心丸以及复方丹参滴丸等(主要成分为辛香走串类药物,如冰片、麝香、川芎、檀香、沉香、降香等)。中医药通过辛香升阳宣痹,达到快速扩张冠状动脉,缓解症状的治疗目的。这方面西医常采用硝酸甘油等速效扩张冠状动脉缓解症状。黄芪、川芎、桑寄生有升清阳,振奋心阳,化气宣痹之功。而怀牛膝、肉桂、生牡蛎、麦冬、黄连则有沉降之意。其中怀牛膝、肉桂降气纳气,固本培元;生牡蛎降逆肝气,平息内风;麦冬、地黄、黄连一则宁心安神,二则降脂通便,(冠心病患者多数合并有大便秘结,肥胖、高脂血症等相关因素。麦冬、地黄等润肠通便,有助于宣畅三焦气机。)谴方用药保持升降有常,气机调畅,则心脉通畅。

临床证治 冠心病的中医病机可概括为心肾亏损、气阴两虚,瘀热内阻、脉络受损,心神不宁,虚风内动,升降失司。采用滋补心肾、益气养阴,化瘀解毒,息风安神,调理升降、斡旋气机的综合疗法。我们临床应用经验方--黄芪寄生汤加减(主要药物:黄芪、川芎、桑寄生、怀牛膝、丹皮、黄连、麦冬、天麻、酸枣仁、生牡蛎、肉桂等)治疗冠心病(心绞痛、心律失常、心衰)取得了良好疗效。我们推测,中医药治疗冠心病可能通过保护血管内皮功能、稳定粥样斑块、促进血管新生、促进侧枝循环的建立和开放等多靶点、综合治疗而发挥作用。

[1] 张翠英,张治祥 ,王占山.化痰祛瘀解毒法治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床研究.陕西中医,2004,27(4):22.

[2] 侯家玉.中药药理学.北京:中国中医药出版社,2002:45-48,53-54,179,186.