中西医对老年肺结核的认识及治疗

2010-04-13刘红艳审校杨跃青盛业萌陕西省结核病防治院西安712000

陕西中医 2010年10期

张燕刘红艳审校杨跃青盛业萌陕西省结核病防治院(西安 712000)

老年肺结核已成为急需关注的社会公共卫生问题,老年肺结核不容忽视,现从中西医角度论述如下:

1 病因病机 1.1 祖国医学研究祖国医学认为,肺肾气虚,卫外不固,是本病发病之内因,外感痨虫是致病的外因,近代随着对机体免疫过程的进一步认识以及对虚证的量化研究发现,结核病患者均存在不同程度的红细胞系统的免疫功能低下,呈现出气虚、阴虚及气阴两虚等不同类型的证候表现。其中,尤以气阴两虚证型为多见,涉及脏腑以肺、肾、脾三脏为主,其间以肺肾不足、气阴两亏为最常见,诚如《内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”。葛可久在《十药神书》中指出“夫人之生也,禀三地氤氲之气,在乎保养真元,固守根本。则万病不生。四体康健。若不养真元,不固根本 ,疾病由是生。”葛可久强调后天致痨之因素,虚劳是以脏腑精血亏损、气阳衰微为主要病理过程的慢性虚衰性病证,亦称虚损。常因先天禀赋不足或后天失于摄养所致。可见葛可久对“肺痨”已有较深的认识,认为病因是正气虚弱,并指出疾病的严重传染性。疾病的性质是阴虚。病位在肺,病情严重时,病位可由肺而遍及五脏。同时指出肺痨虽然是阴虚证最多,但由其他原因引起的肺痨也不在少数。

1.2 现代医学研究[1]现代医学认为,机体的抗结核免疫效应主要是通过 T淋巴细胞介导的巨噬细胞的细胞免疫反应。T淋巴细胞介导的免疫反应是由多种免疫细胞参与的,而免疫细胞间的激活则通过细胞因子介导完成信息相互传递而发挥作用,巨噬细胞作为抗原递呈细胞和效应细胞也起着重要作用。抗结核的免疫反应是一种“双刃剑”的反应,当调节适当时,细胞间、细胞因子间平衡,则可协助集体发挥保护性免疫反应,反之,则造成组织损伤的病理性免疫反应。它们之间的相互作用及关系十分复杂。机体感染了结核杆菌后,90%左右可不发病,不仅归功于宿主的自然和反应性巨噬细胞的自然免疫,还可归功于抗原递呈细胞传递了外源性信息,致敏活化 T淋巴细胞、分泌多种细胞因子、调控巨噬细胞的效应功能的获得性免疫。动物实验证明,IL-12缺陷鼠则对结核杆菌高度易感;IL-18则为一种 IFN-λ的诱导因子,刺激 Th1细胞产生 IFN-λ,抑制IL-10分泌,IL-18敲除鼠感染结核杆菌后,IFN-λ水平降低 ,临床观察也表明血清中 IL-18与 IFN-λ水平相关。在老年人的生命过程中最明显的改变是免疫功能衰退,包括免疫屏障功能低下、肺泡巨噬细胞代谢活力、吞噬作用降低,T淋巴细胞增殖及活性随着胸腺退化而降低,玫瑰花环形成率、淋巴细胞转化率降低,皮肤迟发超敏感反应降低等以及与之相应的细胞因子水平低下,有作者报告＞65岁老人血清中可溶性 IL-12及IFN-λ水平明显低于 25～ 34岁人群。梁庆明[2]等现象。探讨 IL-12与老年人肺结核发病之间的关系发现,老年肺结核组及青壮肺结核组的血浆内 IL-12水平较正常组降低,老年肺结核组降低更为明显(P＜0.05)。而这些细胞因子水平明显低下导致机体衰老和细胞免疫功能减退,从而有利于隐匿性结核病复燃或者外源性再感染结核分枝杆菌。老年人常伴发各种慢性疾病,已证明许多慢性疾病,如糖尿病、营养不良、胃切除术后、酗酒、恶性肿瘤等,均易引起免疫功能降低而有利于结核病复燃。

由此可知,结核病的发展与免疫功能有着密切的联系,结核病患者免疫力健全者最终可形成结核结节而痊愈,免疫功能低下者可有一定量的结核杆菌长期潜伏,一方面不断刺激机体产生免疫应答,使机体对再次入侵的结核杆菌具有抵抗力,另一方面也可以是继发性内源性感染的根源,故免疫力极差者,多引起血型播散型肺结核,严重者导致死亡。

2 西药治疗老年肺结核存在的问题老年肺结核的治疗与其他各年龄组一样,应遵训“早期、联合、适量、规律、全程”化疗原则。由于老年人生理机能老化,各系统功能低下,对药物吸收、分布代谢、排泄能力减低等因素,易发生肝肾功能损害,因此老年肺结核的治疗要注意个体化原则。老年人药物半衰期长、清除率低,易产生药物体内蓄积,故用药量应适当减少,并在医生指导下进行治疗。值得注意的是,在治疗过程中,老年人药物毒副作用发生频率显著高于青年人,且药物不良反应比较严重,死亡率较高。据有关研究报道[3],老年肺结核病人发生的抗结核药物不良反应主要是胃肠道反应和肝损,其不良反应发生率较总体人群要高,肝损发生率增高尤为明显。蔡春葵[4]等对 256例老年肺结核病例进行疗效观察,发现本组观察对象228例(占 89%),出现不同表现、程度不等之毒副反应,在众多毒副反应中,尤以肝损害居多,占 30.6%;胃肠道反应次之,占28%;神经精神症状最少,占 1%。故在抗痨用药时、同服保肝药物,密切监测肝功变化,及时发现,正确处理。

老年肺结核其合并症多,故治疗药物种类亦多,药物相互影响,甚至干扰,再加用抗结核药物,不仅增加药物的不良反应发生率,又影响患者用药的依从性,造成老年结核病治疗效果差、死亡率高。

3 中药在治疗老年肺结核中的作用 3.1 提高机体免疫力,迅速改善结核症状改善和提高患病机体免疫力,对结核病的治疗起着至关重要的作用,在现代医学中,运用免疫疗法施治于肺结核以期增强抗结核药物的作用,尚未得到满意的结果,充分发挥中药整体调节机体功能的优势,无疑将会提高结核病的治愈率。祖国医学之精髓在于整体观念及辨证论治,故把握该病肺肾不足、气阴两虚之病机要点,以补肺肾、养气阴为基本原则,佐以辨证施治,迅速缓解结核症状,促进病灶吸收,使中药的滋补调节作用充分发挥出来。贺云翔[5]应用3HSRZ/6HR方案化疗同时,并用中药当归补血汤加四君子汤加减治疗初治、菌阳、继发型肺结核 60例,与单纯 3HSRZ/6HR方案治疗 60例对照观察。治疗组在前 3个月强化期内同时服用中药。2个月后痰菌阴转率治疗组明显高于对照组;3个月后,肺部病灶的显效率治疗组亦明显高于对照组;化疗结束后,胸部 X线表现的后遗损害治疗组低于对照组。何刚[6]以四君子汤加减 (党参、茯苓、白及、桃仁、山药、甘草、丹参、白术、百部 )治疗老年肺结核,发现该药能增强细胞免疫功能,对细胞免疫功能低下者有积极作用。丛艳芹[7]用中西医结合方法治疗涂阳肺结核病人 112例,其中中西药组 52例,西药组 60例。西药组强化期主要用 2HRZE方案,中西药组强化期用抗结核药物同西药组,加中成药百合固金丸连服 2个月。2组疗效(症状改善、痰菌阴转、胸片病灶吸收情况)对比,中西药组明显优于西药组。周平桢等[8]采用当归六黄汤加减治疗结核中毒症状(低热、咳嗽、食欲不振、盗汗、乏力等)。治疗组 38例,对照组 35例。两组治疗方案为 2HREZ/4HR。治疗组在此基础上加服加减当归六黄汤 (当归、黄芩各 12g,生地 20g,黄连 4g,黄柏 15g,黄芪50g)。结果:两组结核中毒症状消失时间治疗组低于对照组。陈斌等[9]运用丹参注射液对肺结核患者进行护肝治疗。其中治疗组 40例、对照组 30例。两组患者均采用 2EHRZ/4HR方案进行抗结核治疗。在此基础上,治疗组加用丹参注射液(正大青春宝药业有限公司生产)静滴。对照组加用肌苷、维生素 C静滴。两组均以 28d为 1个疗程,1个疗程后检查两组治疗后谷丙转氨酶(ALT)及总胆红素(TBIL),治疗组疗效优于对照组。江秀成等[10]以自拟托毒固金汤 (黄芪 50～ 100g,大枣 20～ 30g,生地、粉丹皮、当归、川芎、山萸肉各 20g,白术 15g,茯苓、怀山药、麦冬各 30g)为基础,再根据临床表现,适当化裁。配合抗痨药治疗顽固性肺结核患者 51例,结果有效 49例,无效 2例,有效率为96.1%。

3.2 减轻抗结核药物的毒副作用从理论上讲,治疗肺结核只要本着早期、联合、规律用药的原则,经过合理化疗后都可治愈,但实际上常会有一些治疗失败的病例。从资料上显示,除治疗方案不合理或患者未坚持治疗等因素外,抗结核药物的毒副作用使得治疗被迫中断,以致治疗终止亦是一个很重要的因素,尤其是老年人,各脏器功能衰竭,抗结核药对其肝肾损害、耳毒作用、造血系统抑制作用、胃肠道刺激、视力影响等更为严重。此时 ,运用益肝肾、补气阴等手法,可明显缓解抗结核药带来的毒副作用,为顺利完成全程化疗给予了很大帮助。

尤其在脾胃方面 ,黎志远[11]认为,人到老年,脏气渐衰,卫阳虚弱,腠理疏松,不耐风寒。如起居不慎,酒色劳倦 ,六淫乘之,卫阳失伤,病菌乘虚而入,蚀肺伤阴,虚热内生,肺失清肃,肺气上逆,在临床上多表现为本虚标实之候。老年脾胃虚弱,加之或失治误治,情志不遂,忧思过度,劳伤肝脾 ,以及肺热既久,气阴亏耗,进而影响脾的运化。又因服大剂量抗痨药后,往往损伤肝的疏泄调达功能,致肝气横逆犯脾,使脾气更虚,水谷精微不能上养于肺,出现肝郁、脾肺两虚之证。故在应用抗痨药的同时,通过中医辨证立方以扶助正气,健脾强胃,可增强机体免疫力,减轻抗痨药的毒副作用,对老年患者的病后身体恢复也大为有益。肺脾同治之良方。劳献宁[12]自拟健脾汤(党参、白术、茯苓、白扁豆、山药、黄芪、薏苡仁、桔梗、炙甘草、陈皮、砂仁)治疗抗痨药物所致胃肠反应 69例,无需停服或减服抗痨药,一般在3-7d内可明显改善胃肠道症状。陈斌[13]等观察等丹参在肺结核治疗中护肝疗效时研究发现,丹参可,现改善肝微循环,防止肝细胞变性坏死,促进组织修复再生,防止肝纤维化,另外,丹参对人型结核杆菌有抑制作用[14],同时使用结核化疗药物与丹参制剂,能使结核病灶渗出减少,硬结钙化及空洞闭合时间明显缩短,促进结核病灶的愈合[15]。

在肺结核中西医结合治疗中[16],所用滋阴润肺、补肺健脾益肾,既能提高机体免疫力,又可间接增强化疗药的抗结核作用,特别是因各种原因造成药物中断或者不能用药以及身体免疫机能缺陷,以至化疗不能达到治疗目的,应以中医药治疗为主。中医药对减轻甚至消除症状都有不可忽视的作用。结核球、干酪性病灶者,加用活血化瘀中药可改善肺局部循环,促进病变吸收,加强组织修复等,明显提高肺结核的治疗效果。

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[12] 劳献宁.健脾汤治疗抗痨药物所致胃肠道反应 69例 [J].新中医,1997,29(7):53.