浅析张仲景与温病学家在诊法与处方用药上的区别

刘 刚 四川省泸州市中医医院(泸州 646000)

在外感疾病方面,仲景与温病学家除了所论病因及主病不同外,在诊法及处方用药上均有不同。现就其后者作一浅析。

1 诊法上的不同

1.1 仲景重脉 仲景在其《伤寒杂病论》》中,对疾病的篇章命名上其后都缀以脉证名,其脉都在前,如“辨太阳病脉证并治上”。其次,纵观《伤寒论》397法,见脉者比比皆是,共 145条,而见舌者仅有 6条,有 4条出现在“辨太阳病脉证并治下”里,其中 2条是论“脏结”的:第 132条“舌上白苔滑者,难治”,第 133条“舌上苔滑者,不可攻也”。还有就是 141条论大陷胸汤证,其中有“舌上燥而渴”之语,另一条是 174论白虎加人参汤证“舌上干燥而烦”。最后 2条出现在“辨阳明病脉证并治”里,第 226条,其中有“舌上苔者,栀子豉汤主之”,以及紧接着的“口干舌燥者,白虎加人参汤主之”。第 233条有“舌上白苔者,可与小柴胡汤”。在这 6条经文中,虽有舌象,但都很粗略,只有 2条直接说明了白苔,之后就是燥与滑,其舌色苔色等内容则只能去推演(其症是大家都共同注重的,不在讨论之列)。

1.2 温病重舌 温病以叶薛吴王四大家的著述为其学术体系建立和成熟的标志。吴鞠通在《温病条辨》的上焦、中焦及下焦三篇中,有脉象的条文总计 76条,而有舌象的条文总计则有 52条。其舌象出现的频率较之《伤寒论》显著增高;叶天士在其传世之作《外感温热篇》的 37条中,有脉象的仅 2条,有舌象的则达18条之多。舌象出现的比例远远高出脉象;薛雪则更是在其《湿热病篇》第一条“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”湿热病的提纲条中,不仅只言舌不言脉,并且还在其自注中明确提出:“而提纲中不言及脉者,以湿热之证,脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉,拘定后人眼目也”[1]。

2 处方用药上的不同

2.1 仲景在组方用药及剂量上都极为讲究

2.1.1 仲景组方严谨、精炼,但疗效卓著。以《伤寒论》为例,《伤寒论》被视为中医治疗急危重症和疑难病的典范,载有 113个方剂,被后世尊为“经方”。《伤寒论》药味数分布于 1至 14味间,平均每组方剂 4.2味药,最多不超过 14味,2～ 8味药的处方占了 90%。其治疗太阳表实、表虚的两大代表方剂—麻黄汤和桂枝汤,一方 4味药,一方 5味药。药味虽少,但如果遇典型证而用之,其效果之卓著,至今无人能超越。

2.1.2 对剂量大小也极为讲究 仲景对方中药物剂量的大小也极为讲究,但凡方中某味药之剂量一变,则方名、功效及主治病证也随即不同。比如《伤寒论》里的桂枝汤与桂枝加芍药汤,前者为治疗太阳病表虚证的代表方剂,而后者则成为了治疗太阳病误下后转为太阴病腹满时痛之里证。桂枝加桂汤,只因加大了桂枝汤中桂枝的剂量,就成了治疗因烧针误治导致的奔豚证。类似的例子还很多,最典型的莫过于《金匮要略》里的厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤 3个方剂,3方组药都只是大黄、枳实和厚朴 3味。但三方却分别见于不同的病证章节中,并因其方中药物的剂量大小不同而主治不一[2]。厚朴三物汤见于“腹满寒疝宿食病脉证治第十”之 13条,因重用厚朴,故主要在于行气除满,治疗胀重于积的腹满病证。厚朴大黄汤则见于“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”之 18条,因重用厚朴、大黄,成为治疗支饮胸满病证的方剂。至于小承气汤,既多次出现于《伤寒论》中,又见于《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”之 31条,方中重用大黄,主在攻下,治疗肠腑实积证。

2.2 温病学家组方不及仲景严谨、精炼,剂量上也无严格的要求。

2.2.1 组方上不及仲景严谨、精炼:温病学说的代表人物叶薛吴王中的叶天士、薛生白和吴鞠通 3人各自的代表作《外感温热篇》、《湿热病篇》和《温病条辨》,除了《温病条辨》对各病证列出除了具体的方剂外,叶氏及薛氏均是对诸多温热病证及湿热病证多是只给出了一组反映其治疗大法的药物,不是方剂,也没附有煎服法和加减法,或只言用何方,不给出具体药物。就吴鞠通开篇治疗上焦首病的两个名方—银翘散和桑菊饮来说,银翘散药物 10味,桑菊饮也有 8味。显著多于伤寒论太阳病之首方—麻黄汤和桂枝汤的药物味数。

2.2.2 在用药剂量的大小上不如仲景讲究:如上所述,叶氏和薛氏在其著作中都只列出一组药物,不仅很少言方剂,即使指明使用何方、即使给出药物组成也未给出剂量。或是给出了某个方剂的药物,却不说明是何方,也未给出剂量。如薛氏的《湿热病篇》里就用了鸡苏散、生脉散、香薷饮等,即属此类情况。至于吴鞠通,虽然在《温病条辨》里对每个病证都给出了具体的处方、剂量及煎服法。但吴氏本人却在其“凡例”第九条里明确地说“方中所定分量,宜多宜少,不过大概而已,尚须临证者自行斟酌”[3]。

3 如何看待仲景与温病学家在诊法及处方用药上的不同

3.1 温病学家重舌,是对仲景诊病方法上的补充

温病学家对舌诊的重视,无疑丰富了中医四诊中最具特色之一的诊法—舌诊的内容,并且在很大程度上填补了仲景在诊法上留下的空白,提高了诊断辨证的质量。中医在诊法上最具特色的有两个,一是脉诊,二就是舌诊。脉诊最大的弊端是受医生主观感觉的偏差大,同一脉象由不同的医生诊察,可得出不同的结论,而且还存在难以统一认识的问题。当其意见不能达成一致时,传统的方法往往是以名望最高者的意见为准。这不能说不是脉诊上的一个缺陷。而舌诊则不同,舌体的大小、舌色、舌质和舌苔的颜色以及舌苔的厚薄润腻等都非常直观,不仅可同时向多名医生展示,并且因其客观性强而不容易产生歧义。比如,舌红,不会被认为是舌淡,苔黄不会被认为是苔白。舌象与脉象一样,不同的舌象反映了不同的病理信息。但由于舌诊较脉诊直观、准确,又不容易产生歧义,故无疑提高了对疾病诊断和辨证的质量。

3.2 舌诊的补充,有助于提高仲景方剂的应用质量 舌脉结合,不仅有助于提高辨证论治的质量,而且有助于提高仲景方剂应用质量。仲景所制方剂因其效果卓越被后世遵为“经方”。但仲景在绝大多数方剂的适应症上,只列出了症和脉,而无舌象。因此,临证时给在适应症的把握上带来一定难度。而吴鞠通在《温病条辨》中不仅选用了仲景的部分方剂,并且还补充了舌象。这无疑有助于这些方剂适应症的把握。比如仲景对白虎汤证没有舌象,只在白虎加人参汤中有“舌上干燥而烦”和“口干舌燥者”的简单描述,而吴鞠通在《温病条辨》关于白虎汤的适应症,在上焦篇的第 7条增加有“舌黄”、中焦篇第 1条里则更加详细地标明“舌苔老黄,甚则黑有芒刺”。其他如承气汤证、栀子豉汤证、泻心汤证、陷胸汤证、茵陈蒿汤证、白通汤证及小青龙汤证等,都有不同程度的舌诊补充。这些舌诊的补充,使上述仲景之经方在应用起来更加对证,进而可提高治疗质量。叶氏在其《外感温热篇》第 11条中关于小陷胸汤或泻心汤的使用时也提出了“必验之于舌:或黄或浊”,方可用之。而在 12条中关于承气汤证时,更是提出了丰富的舌诊内容“或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤”,并接着说“若未见此等舌,不宜用此等法,恐其中有湿聚太阴为满,或寒湿错杂为痛,或气壅为胀,又当以别法治之”。仲景只从症状和脉象等上提出了承气汤的非适应证,而末从舌象上列出承气汤的非适应证。薛氏也在其《湿热病篇》第 36条中述“舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑,宜用承气汤下之”。叶氏和薛氏不仅从舌诊上补充了承气汤的适应证,叶氏还从舌诊上提出了承气汤的非适应证。这无疑使医者在使用承气汤时更能把握尺度。

3.3 对仲景与温病学家关于剂量不同问题的看法 《伤寒论》与温病学均为论治急性外感疾病,但仲景详于伤寒而略于温热。如果仲景当初还细论了温病,所组方剂,会不会仍如伤寒方严谨、精炼,自是已无从知晓。不管什么原因,温病学家在客观上总是填补了这一空白。虽然在组方上不及仲景严谨、精炼,但临床效果也不错。故笔者个人的观点是,如遇伤寒病证,按伤寒论治,则遵仲景法则而进行选方用药,至于剂量则不一定太拘谨。如遇温病病证,按温病论治,则遵温病学家法则选方用药。总之,两者是一个互补关系,所以不可因伤寒法否定温病,也不可因温病而不遵伤寒。

[1] 林培政.温病学 [M].北京:中国中医药出版社,2007:189.

[2] 范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2007:126,171,267.

[3] 吴鞠通.温病条辨 [M].北京:人民卫生出版社,1972:10.