原发性曲霉菌肺炎 14例临床分析

郭红杰

(南阳医学高等专科学校第一附属医院,河南南阳 473058)

曲霉菌肺炎是常见深部真菌病,多在慢性病基础上及长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂后继发；由于霉菌感染的临床表现隐匿,且霉菌培养、鉴定技术要求较高,故曲霉菌肺炎误诊率较高。2005～2009年,我院收治原发性曲霉菌肺炎患者 14例,其中误诊 7例。现报告如下。

临床资料:本组 14例均为住院患者,男 8例、女 6例,年龄 24～72岁、平均 51岁。临床表现为发热 10例(高热 2例,中度热 6例,低热 4例),胸痛、咯血 3例(大咯血 1例),咳嗽、咳痰 14例(黄脓痰 6例,白黏痰 7例,棕色痰 1例),喘息 8例。X线检查示病变位于右下肺 2例,右上肺 1例,右中肺 3例,左上肺 2例,左下肺 3例,两下肺 3例；病变呈小片状阴影 5例,网状阴影 1例,大片状阴影 5例,团块状阴影3例；伴胸腔积液 5例,肺不张 4例。初诊时误诊为细菌性肺炎 3例,肺结核 2例,重症哮喘、肺栓塞各 1例。住院后因疗效不佳,对患者进行连续 3次痰液或深部气管分泌物曲霉菌培养均阳性,伴胸腔积液者胸水培养均有曲霉菌生长；3例在 CT引导下行经皮肺穿刺活检,均确诊为曲霉菌肺炎。

治疗方法:本组确诊为曲霉菌肺炎后即给予抗霉菌治疗,其中 7例第 1～2天先静滴负荷量伊曲康唑 400mg/d,再静滴 200mg/d,共 14d；然后口服伊曲康唑液 100mg/次,2次/d,直到症状改善及影像学示病灶基本吸收。4例第 1～2天先静滴负荷量卡泊芬净 70mg/d,再静滴 50mg/d,共 14 d。 3例静滴伏立康唑 4mg/(kg◦ 12h),共 14d。其中 4例行手术切除肺部病变。

结果:本组治愈(症状消失,痰菌培养阴性,胸部感染征象吸收)9例,好转(症状基本消失,痰菌培养阴性,胸部感染征象部分吸收)3例,死亡 2例(1例因年龄大,死于多器官功能衰竭；1例未用抗霉菌药治疗,死于呼吸衰竭)。

讨论:随着抗生素、激素、抗癌药物的广泛应用和诊断技术不断提高,肺曲霉菌病发病率呈逐渐升高趋势。曲霉菌是条件致病菌,绝大多数继发于慢性肺疾病和抵抗力低下患者,如急性白血病、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病、胶原性疾病(特别是系统性红斑狼疮)。肺曲霉菌病多见于社区获得性感染,宿主无真菌感染危险因素,很少为原发病,故患者易误诊或延误治疗。由于原发性曲霉菌肺炎无基础疾病,症状及体征无特异性,误诊率较高,故与细菌性肺炎难以区别。本组原发性曲霉菌肺炎误诊率达 50%,其误诊原因为:①曲霉菌肺炎发病率低,临床医生(尤其是基层医生)对其认识不够,加之患者临床症状不典型而误诊。②临床医生对试验性治疗患者不追踪观察其疗效。③忽视寻找病原学证据。

为预防或避免曲霉菌肺炎误诊,临床上对以下情况应注意:①粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、糖皮质激素治疗患者出现不能解释的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛等表现时,应结合微生物学或组织病理学检查做出诊断。②曲霉菌是一种变应原,病室内变应原是哮喘发作的常见诱因,对以哮喘为首发症状的患者应警惕曲霉菌感染的可能。③胸痛、咯血、呼吸困难是肺栓塞的典型症状,但此症状并非特异,需结合心电图、肺动脉造影等辅助检查进一步确诊。④肺炎患者虽无慢性疾病及继发霉菌感染病史,但其用多种抗生素治疗后体温不退或退后复升,或体温下降但一般状态恶化、且胸部X线拍片示病变无改变时,都应警惕可能为原发性曲霉菌肺炎；应留取可疑标本进行真菌检查,以明确诊断。⑤因病原学检查耗时长,根据多次血培养或痰培养阳性结果采取针对性治疗易延误病情,故对用广谱抗生素治疗严重肺部感染患者无效时,应早期进行经验性抗真菌治疗。临床上对肺部感染患者行细菌学检查时,仅行一般的革兰染色是不够的,应常规行真菌学检查,以便为常规治疗效果不好时更换治疗方案提供依据。⑥因原发性曲霉菌肺炎无特异性症状、体征及 X线表现,故临床诊断本病时,应结合患者的临床表现,对痰、气道分泌物、胸腔积液、血液反复进行真菌涂片、培养,必要时取肺组织行病理检查；痰标本最好经支气管镜防污染毛刷获得,以防止上呼吸道菌群污染,用 3%过氧化氢溶液漱口后取痰标本可提高真菌检测的准确率。