痹证在欧洲的常见 3种证型的辨证要点及方药选择

江 杨 清

(荷兰)

痹证包括的范围广泛,凡是关节(包括肌肉)的疼痛、酸楚、麻痹、肿大甚至变形,影响肢体活动的一类疾病,统称为痹证。现代医学的单纯性风湿病、风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、肌纤维炎、骨节增生性疾病、坐骨神经痛等病均属此范畴。中医认为:人体正气不足,风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭,导致骨节经络气血闭阻不通,不通则痛,从而产生痹证。由于人体禀赋不同,所处地理环境、气候和饮食习惯的不同,容易产生人体气血阴阳的偏盛偏衰,不同性质的外邪的特殊易感性,和感邪后从阳化热,从阴化寒等病理变化,从而出现复杂甚至多变的不同证候类型。为了突出重点,执简驭繁,本文只探讨在欧洲最常见的 3种证型的辨证要点、施治原则和方药选择。

1 风寒湿阻痹

辨证要点:1)关节病史较长,5年以上甚至数十年,素体阳虚气弱、产后受凉或过劳者易患此证;2)气候季节转换时或转换之前易发病,天阴天冷则加重;3)到热带干燥地区旅游痹证减轻,返回原居地又复出现,或冬季加重,夏季减轻;4)关节局部或有冷感,疼痛性质多以酸痛、冷痛、沉重、麻木为主,热罨则舒;5)舌多淡红、嫩红、淡白,苔白腻或薄白,脉细或沉细迟缓。病机归纳:风寒湿痹阻经络,阳气不布,气血内亏。

方药:独活寄生汤。独活 10g,桑寄生 15g,秦艽 10～ 15g,防风 10g,细辛 6g,熟地黄 10～ 30g,白芍 10g,桂枝 10g,杜仲 10g,当归 10g,牛膝 10g,茯苓 10～15g,党参 15g,川芎 6g,炙甘草 6～10g。加减:1)风邪偏重(行痹),以关节游走性疼痛为主要特点。当以祛风药为主,少佐除湿散寒药,并伍养血活血药,上方可祛补肝肾类及补气药,祛风药宜增加比重,可加羌活、葛根、桑枝等;2)湿邪偏重(着痹),以重着、麻痹、天阴加重,苔白腻,或腰以下痛重为主要特征。当以除湿为主,少佐祛风散寒药。祛风湿药以羌活、木瓜、生薏苡仁、苍术、白术、海桐皮、威灵仙为主,保留补肝肾药,减少养血药以防助湿。属寒湿的宜加温阳驱湿药如附子、桂枝等。补气类药可重用黄芪,取黄芪桂枝五物汤意。如“腰重如带五千钱”,则“甘姜苓术汤主之”,常获显效;3)寒邪偏重(痛痹),以关节痛甚,遇热则减,天冷加重,关节局部畏冷,喜热罨,关节屈伸不利,舌淡白,脉迟缓为主要特征。上方加制川乌、草乌各 6～10g、蜂蜜 60g,以温经散寒为主,少佐祛风除湿药如羌活、独活、桑寄生、防风,其他补益类药可选当归、杜仲、炙黄芪、炒白术。部分患者对阳和汤甚效,但麻黄和鹿角在欧洲属禁忌药,应作调整。

2 湿热痹阻证

辨证要点:1)关节红肿疼痛、灼热感,痛势剧,夜晚加重,喜冰冷敷,活动、行走、触碰则加重;2)以手指关节、腕、膝、踝关节、大足指趾蹠和大拇指掌关节为多见,也可累及多个大关节;3)或有其他热象,如寒热、口苦口干、尿黄便结;4)舌红苔黄或黄腻,脉弦滑数,或沉实有力;5)部分病程短,对当地气候冷、湿无反应的,往往也应以“热”考虑;6)几乎所有痛风,均应以热瘀互阻考虑。病机归纳:湿热蕴结,邪阻经络,或湿热化燥伤阴,深入营血。治则:清热燥湿、凉营止痛。

方药 1:以热毒为主,四妙勇安汤。金银花 30～60g,玄参 30～60g,当归 15g,生甘草 10g。加减:1)药后肿痛不止,又无胃肠反应的,剂量可再加大,另加生石膏 30g,牡丹皮 18g,赤芍 15g;2)舌红绛无苔,加生地黄 30～60g,知母 15g;3)灼痛明显,加水牛角 30g,牡丹皮 15g,黄柏 15g;4)膝关节漫肿灼热,以四妙勇安汤加生薏苡仁 30g,赤小豆 30g,牛膝 15g,萆薢 12g;5)有外伤史,日久复发或跌挫伤引起的关节肿痛,加半边莲 30g,赤芍 15g,山栀子 10g,酒大黄 10g,天花粉10～15g,制乳香、没药各 6g,苏木 10g。此证型忌用补气养血及补肝肾类药,更忌辛热香燥类药。

方药 2:以湿热为主,白虎加苍术汤、三妙散、《温病条辨》宣痹汤化裁。生石膏 30g,知母 15g,粳米30g,生甘草 10g,炒苍术 10g,生薏苡仁 30g,黄柏 15～20g,海桐皮 15g,晚蚕沙 15g,萆薢 15g。本方与四妙勇安汤主治的热毒为主的热毒瘀阻证不同之处在于除了具备关节红肿热痛以外,见舌红而苔黄腻或黄厚腻,脉濡数或弦缓。加减:1)上肢关节痛,加威灵仙 15g,桑枝15g,郁金 10g,丝瓜络 15g;2)下肢关节痛加牛膝 15g,滑石 15g,赤小豆 30g;3)湿热化燥伤阴,苔见黄燥、灰黑而燥,舌边尖红的,加生地黄 30g,玄参 30g,生大黄 10g。

禁忌:1)苔不腻不能用苍术,苔无黄腻不用黄柏;2)忌辛散、辛热、香燥类药;3)祛风湿药只能选择“风药之润剂”,如桑枝、秦艽、丝瓜络、络石藤等;4)苔黄腻乃属湿热的确切证据。舌红虽与热有关,但更多的则见于伤阴,此时候滋阴药多选用生地黄、玄参(此味有很好的滋阴解毒消肿功效),而不宜用滋腻呆滞之品,如熟地黄、何首乌等,使邪滞不易祛;5)舌红无苔当细察之,舌红如果不是表现为鲜红、红绛、舌尖红赤,而是以暗红、红而嫩、红而衬紫的,在用清热凉营类药时要注意,可先少量与之,以观察反应,防止属脾虚生化乏源引起的这类舌象,若骤用大量清热凉营滋阴药,尤其生石膏、知母、黄柏、牛膝等寒凉过甚药伤及脾阳,可致频泻腹痛。应迅速调整方药,也有少数人舌虽红绛、鲜红,但用清热药后出现腹泻便溏,此属舌证不符,应舍舌从证。这类假舌在欧洲人中初步印象在 3%～5%左右。

3 寒热虚实夹杂痹

此证欧洲最常见。辨证要点:凡具下述任何一种情况,要充分考虑具有寒热虚实夹杂症:1)久痹或反复发作,久用祛风除湿药或清热祛湿药效果不满意或不易巩固,病程多在 5年以上或数十年者,应多考虑虚实兼夹。2)中老年骨关节增生、磨损、骨质钙化引起的痹证,往往既有肝肾、气血不足的一面,又有热瘀互阻的病理存在,多属虚实寒热夹杂痹。3)诉“到天热干燥地方旅游关节疼痛好转”或“到夏季关节痛好转些”,但使用温阳散寒除湿类药无效甚致疼痛加重,要考虑寒热互阻或虚实互见,因为温热地带和夏季对虚痹亦可稍见缓解。4)有些形体消瘦,平时肢冷的痹证患者,痹证不一定均属风寒湿或阳虚气弱,尤其在使用祛风湿及益气温阳类药久而无效者,要考虑“瘦人多内火”“真内热假外寒”的古训,或由肝肾不足、血虚血瘀、血气不布所引起,寒热、虚实并用往往获效。5)类风湿关节炎,手指、腕、背脊关节强直变形,或天阴天冷加重,同时关节或局部个别关节内有灼热感,疼痛经久难愈,往往属痰瘀互阻、正虚邪实、寒热错杂。宜细心调治,假以时日,方可慢慢取效。6)妇女痹证伴更年期综合征,烦热出汗明显,一派热象,此热多属虚热,更与肾阴肾阳偏衰有关,属虚实寒热并见痹。7)足跟足底疼痛,多属湿热、肾虚互见,属虚实夹杂痹。8)银屑病伴关节痛,其痛多属寒痛,只有少数关节红肿的才属热痛,与皮肤表现出的血热血瘀阴伤病理偶见性质相反,此属寒热互见之痹。

治疗原则与方药选择分为 2种情况。1)寒热并用:清热药一般选择金银花 30g,黄芩 10g,黄柏 10～15g,温阳祛寒药多选用熟附子 6～10g,桂枝 10g,干姜6g,另加祛风除湿药。热多于寒的,可适当增加清热滋阴药,而祛风湿药宜用“风药之润剂”,反之,寒多于热的,可选上述清热药 1～2种,增温阳祛寒药,而祛风湿药可用“风药之燥剂”。2)虚实并用:痹证从本质上讲,先有正气内虚,病邪才得以入侵。因此绝大多数患者有虚实互见。泻实补虚常寓于一个组方之内。如第一种证型风寒湿痹之代表方独活寄生汤,已包括了虚实并用的法则,只是在临床实际运用时,内涵往往丰富得多,由于篇幅所限,不能一一详述。

根据笔者近 18年欧洲行医的初步印象,诊治过的大约 1000例病例结果看,中医药于 3个月内有效率在90%～95%,显效率在 80%以上,复发率低。但部分患者坚持服药有一定困难,针灸对痹证亦具满意效果,两者配合效果将更显著。

(2010-05-18收稿)