老年股骨颈骨折的治疗

杨同其 缪烨

在过去的 10年中,受骨质疏松症困扰的患者数在全球范围内日益增多,现在国际卫生组织已经将该疾病作为最严重的全球性疾病之一[1]。随着人口老龄化的进展,全世界髋部骨折人数将会由 1990年的每年166万增加至2050年的每年625万[2],而在中国,这一情况更为明显。老年股骨颈骨折发生率为股骨颈骨折总发病率的 68.4%,且以每 10年40%的增长趋势上升[3]。因此,探讨老年股骨颈骨折的治疗方案,对改善预后,提高生活质量及社会经济效益,均有一定的现实意义。现将近年来关于老年人股骨颈骨折治疗的循证医学研究结果总结如下。

1 流行病学

1.1 股骨颈骨折与年龄及骨质疏松有一定关系,年老多病行动不便,可增加外伤可能,导致骨折。1824年Cooper就指出股骨颈强度下降是由骨质疏松引起的。

1.2 股骨颈骨折女性多于男性,中老年人多存在全身性骨质疏松。＞40岁,骨矿物质含量(BMD)开始下降,每 10年女性减少 10%,男性减少 5%,至70～80岁,男性下降至40岁时的 70%,女性只有 40岁时的 50%[4]。其主要原因是女性绝经期后,内分泌功能紊乱,雌激素水平下降,骨骼失去性激素的保护作用,对甲状旁腺素敏感性提高,调节钙、磷激素处于紊乱状态,因此,加剧了骨质疏松的发生[4]。

1.3 随年龄增长,血钙吸收下降,骨骼中钙沉积减少,吸收钙量低于丢失钙量而出现钙的负平衡,加之活动量减少,骨获得生理应力刺激不足,骨钙盐分解多于合成。

1.4 老年股骨颈骨折好发部位为头下型,股骨颈骨折发生基础是骨质疏松,头颈结合部强度下降,外力可使头颈结合破坏,形成骨折。

2 临床分类

因股骨颈骨折的 Garden分型不仅可提示骨折的稳定性,而且可一定程度上评估股骨头血供破坏情况,有助于手术方式的选择及预后的判断,故现主要采用 Garden分型,以 X线片所观察到的图像为依据,分型如下:Ⅰ型为不完全性骨折,多伴嵌插;Ⅱ型为完全骨折,股骨头无移位的;Ⅲ型为完全骨折并有部分移位,股骨头外展;Ⅳ型骨折块完全移位,股骨头可回复到正常位置,即其骨小梁与髋臼骨小梁重新对线。

3 治疗

依据 Garden分型,探讨不同类型骨折的最佳治疗方案[5-6]。＞60岁的股骨颈骨折患者,股骨头无移位,稳定性好,行内固定;脱位的不稳定的骨折则行全髋或半髋置换。有明显心脏风险因子的用非骨水泥型半髋,虚弱的需尽快下床活动的病人 Mooreo或 Thompson骨水泥型假体,其中单极及双极(骨水泥型)假体均具有可预见性的可靠效果。全髋置换(total hip arthroplasty,THA)推荐给年龄相对较轻,活动较多的老人。使用大头型股骨头假体的 THA和仔细的关节囊修补很好地减少了近期和远期脱位的风险。本文将以 Garden分型为依据,探讨不同类型骨折的最佳治疗手段。

3.1 无移位股骨颈骨折 GardenⅠ型嵌插骨折,股骨颈骨小梁和皮质插入股骨头较软的松质骨里,使骨折端具有一定稳定性,股骨头血供也未受破坏,可行保守治疗,预防其在髋部屈伸运动时因扭转力而发生继发移位即可。但有报道称在非手术治疗者中,41%的病例可出现骨折继发移位[7],而内固定者几乎100%均可安全愈合。因此,内固定治疗更为可靠和安全,同时,骨折处被固定后髋部疼痛能得以明显缓解,因此患者亦可术后早期下地活动。GardenⅡ型骨折无嵌插,也就没有固有稳定性,如果不行内固定,几乎所有骨折随后都将发生移位,因此也推荐行手术内固定治疗[8]。

但是,考虑到老年人股骨颈骨折几乎全与骨质疏松有关,内固定存在难以避免的切割风险[9]。部分学者在参考椎体骨质疏松性骨折的治疗后,提出使用球囊扩张,骨水泥加强内固定的方法[10-12]。即使在控制骨水泥用量下,产生热量及骨水泥渗漏均不明显[13],但相关风险仍然存在[14-15]。该方法尚未广泛应用,仅作为常规方法的补充。

3.2 移位型股骨颈骨折 对于移位型股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的治疗方案尚处于争论当中。目前认为,对于老年患者,应以生理年龄(即活动能力、认知功能等)而不是以实际年龄作为治疗方案选择的标准。尽管内固定治疗对于老年人无移位型股骨颈骨折可取得较好疗效,但对于 GardenⅢ、Ⅳ型的老年患者,其治疗效果并不十分理想。在一项对 455名 ＞70岁股骨颈骨折伴移位患者的前瞻性随机对照研究中,与关节置换组相比,内固定组翻修例数明显较多(111例比 15例),在 7l～ 79岁年龄段,该组术后 1年病死率也较高 (20%比14.5%),后遗症如肢体短缩亦较明显[16]。许多临床随机对照研究结果亦一致表明,对于 ＞65岁的股骨颈骨折伴移位患者,关节置换术可带给患者较长的术后存活时间、较低的再次手术风险和并发症发生率、更好的髋部活动功能和更高的生活质量[17-22]。

3.3 关节置换术是目前认为的有移位股骨颈骨折治疗的金标准,但在假体选择,即单极、双极股骨头置换(hemiarthroplasty,HA)和 THA方面,仍有较大争议。与单极假体相比,双极假体由于具有内外 2个关节界面,理论上减少了人工材料与生物体的摩擦,可延长人工关节的使用寿命,增加关节的活动范围。Dixon等[23]认为双极股骨头置换效果明显好于常规单极置换,可与THA结果相媲美,且在其随访病人中无 1例发生脱位。但由于术后内关节界面间滑膜及瘢痕组织长入,双极人工关节很快由 2个摩擦界面变为 1个,主要关节活动局限在髋臼与金属杯之间的外关节界面,这样便与单极假体无异。而一旦发生假体脱位,单极假体复位更容易,双极假体则有假体解体的危险,有时需要手术切开复位。Ong等[24]在对 281例 ＞65岁 GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者术后随访 3年后,发现 2种置换术后患者活动情况、生活自理能力、髋部疼痛情况并无显著性差异,因此认为使用双极假体并无任何优势,反而还会增加治疗费用。Wachtl等[25]亦指出,单极假体存留率 1年为 98%,5年和 10年时为94%,治疗效果可,并发症发生率低,推荐其用于 ＞70岁、预期寿命不长的妇女。而 Stavrakis等[26]回顾性比较了非骨水泥型半髋与骨水泥型半髋,认为 Austin-Moore非骨水泥型和 Thompson骨水泥型半髋假体用于移位的股骨颈骨折。Thompson半髋髋臼磨损速度低但松动率高,总体评价略好于非骨水泥型。

相比于全髋置换,股骨头置换的优点在于手术时间短、创伤小、假体价格低和术后脱位风险低。但股骨头置换可造成髋臼磨损,导致疼痛,并最终需要翻修为全髋置换,其发生率高低主要与患者的活动量有关。全髋在翻修率和功能上优于半髋,在脱位和全身并发症上风险略高。但由于差异的影响,仍需进一步实验的证实[27]。多项临床随机对照研究表明,不论是短期还是长期随访结果,对于伤前活动较好的老年股骨颈骨折伴移位患者,全髋置换组较股骨头置换组行走能力更好、髋部功能评分较高、生活质量较高、假体存留时间也较长,并发症发生率和术后死亡率则无显著差异,因此推荐对于该类患者使用全髋置换术[28-30]。

4 手术时机的选择

股骨颈骨折手术通常为急诊手术,但是,有研究者发现在骨折后24 h内接受手术者病死率较高,因此,亦有人推荐在伤后 24～48 h内进行手术[5]。同时,有学者比较双极人工股骨头置换术,低年资医生在手术时间、术后感染、术后血肿、术后脱位、翻修率上均高于高年资医师,但无显著性差异。但在白天和夜间急诊手术中却存在并发症的显著性差异,夜间急诊手术并发症明显高于白天[31]。

5 问题及展望

目前对于老年人股骨颈骨折治疗的临床研究较多,但由于所得结果各异,并不能据此制定出统一的临床治疗指南。不同的手术者依据自身经验及偏好、手术技艺、条件等而选择不同的治疗方式。但不管采取何种手术方式,由该类骨折所引起的医疗费用均较昂贵,因此,加大对股骨颈骨折预防的宣传力度,使社会人群重视骨质疏松的治疗及在高危人群中佩戴髋部保护器为最有效措施。与此同时,老年人股骨颈骨折临床治疗规范的制定也将最大限度地使患者及时得到正确的治疗和节约费用。

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