原发性十二指肠癌的研究进展

黄恒星(综述),罗忠金(审校)

(南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.第二附属医院消化内科,南昌330006)

原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤,不包括Vater壶腹部、胆总管下段以及胰头部的肿瘤,其发病率为0.035%,占胃肠道恶性肿瘤的0.35%,占小肠恶性肿瘤的 25.0%～54.4%[1]。十二指肠癌多见于26～83岁的人群,男女之比为1.45∶1,平均年龄54岁,高发年龄＞50岁[2]。随着影像技术和十二指肠镜的广泛应用,十二指肠癌的早期诊断率和手术切除率有了明显提高[3]。本文将原发性十二指肠癌的临床表现、辅助检查、诊断、及治疗等作一综述。

1 十二指肠癌的病理、类型及部位

十二指肠癌肉眼形态大多为息肉型,其余为溃疡型、缩窄型和弥漫浸润型。病理以腺癌最多见[4],其中包括低分化腺癌、高分化腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等,另外有类癌如纤维类癌等。乳头周围癌的大体病理多呈浸润溃疡型和息肉型;乳头上部癌的病理表现多呈息肉型;乳头下部癌多呈缩窄型。

十二指肠癌的部位有两种划分法:一是四部划分,即按十二指肠球部、降部、横部、升部划分[5];二是三部划分,即根据癌肿发生的部位与十二指肠乳头关系划分,降部处的中上1/3处的癌肿为乳头上部癌,发生于乳头和降部起始处的中上1/3与乳头和水平部起始处的中下1/3之间的癌肿为乳头周围癌,发生于乳头和水平部起始处的中下1/3与水平部和升部的癌肿为乳头下部癌[6]。十二指肠癌多发生于十二指肠降段,尤其是乳头周围部为多[7]。

2 十二指肠癌的临床表现

原发性十二指肠癌起病隐匿,早期无特殊的临床表现,常见症状有:腹痛常于饭后出现,不因进食或服用制酸剂而缓解,有时反而加重;当出现十二指肠梗阻时,可有高位肠梗阻症状,如恶心、呕吐;肿瘤溃烂可引起出血导致黑便常被忽略或误诊为消化性溃疡、慢性胰腺炎及胆囊疾患等。

3 十二指肠癌的辅助检查

1) 内镜检查。内镜检查特别是十二指肠镜是十二指肠癌最主要的诊断手段。高 明等[8]对102例十二指肠癌分析报道十二指肠镜确诊率93.8%。内镜检查的主要优点是不但可以直接观察病变的部位、大小、外观,而且可以通过内镜针刺抽吸活检行病理检查确诊[9],对指导手术有重要参考作用,缺点是内镜本身具有的“盲区”而且对十二指肠第3、4段的肿瘤观察不满意,此时需要结合其他检查特别是十二指肠气钡双重造影来提高诊断率。低张十二指肠造影及十二指肠镜阳性率高,是诊断原发性十二指肠癌简便而有效的首选方法[10]。

2) 十二指肠腔内超声检查(EUS)。超声内镜可判断内镜发现的隆起性病变是黏膜病变还是黏膜下病变,并且对于黏膜下病变可判断其性质。此外,腔内超声能够直接窥视到乳头的肿瘤,若联合逆行胰胆管造影(ERCP)及病理活检可使十二指肠壶腹部肿瘤的诊断准确率达90%～100%。采取超声内镜(HT3)对乳头部恶性病变进行评估,认为 TNM分期为T2N0M0以下者适宜局部切除术[11]。

3) 胃肠道造影检查。胃肠钡餐造影尤其是低张十二指肠造影可以清晰显示较浅表溃疡和较小肿瘤,并能反映溃疡型癌龛影全貌和十二指肠轮廓,观察肿瘤浸润情况及壁外有无粘连及压迫,不仅有助于了解肠腔的狭窄程度[12],而且可以弥补十二指肠镜不能发现的十二指肠第3、4段的肿瘤的缺陷。但不能直接获取病理活检而定性,故需两者结合方可减少漏诊,提高诊断准确率。十二指肠癌的X线表现为:①腔内不规则的充盈缺损,轮廓粗糙;②黏膜粗乱,不规则龛影,十二指肠窗扩大;③肠壁僵硬,蠕动消失,肠腔狭窄;④近端肠管有程度不同的扩张。

4) CT。CT扫描能提供肿瘤的分期,明确肿瘤的浸润程度及与邻近器官的关系,确定有无远处转移,在制定治疗方案上有重要意义。Kim H.C.等[13]认为CT诊断十二指肠癌的敏感度高于胃肠道造影检查。

5) 腹部B超。腹部B超可以判断十二指肠癌周围组织浸润情况,有助于黄疸患者甚至有转移灶的诊断和鉴别诊断。

6) ERCP和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)。ERCP和PTC主要用于诊断十二指肠乳头周围癌肿以及与胆总管下段癌和胰头癌的鉴别诊断。由于乳头周围部位的癌肿常呈溃疡浸润型和息肉型,可侵犯或阻塞胆总管的开口部而出现进行性、波动性或间歇性黄疸,与胆总管下段癌、胰头癌及结石等引起的黄疸极为相似。因此行ERCP检查时,若发现十二指肠乳头周围有糜烂、出血等异常改变时,需取多处组织行病理检查确诊。不宜做ERCP或者造影失败者,可考虑行PTC检查。

7) 相关标志物。常用的肿瘤标志物有糖蛋白CA199、P53、P21基因。CA199虽不是十二指肠癌特异的肿瘤标志物,但是可以作为病情严重及手术后复发的一个参考指标。特异性的肿瘤标志物较肯定的有:①p53基因:p53基因突变或过度表达可作为十二指肠腺癌高危人群标志物;②P21/Wafl基因:其过度表达与预后不良有关[14]。此两者在十二指肠癌中有显著性变化,但离临床运用尚有距离。

4 十二指肠癌的诊断和鉴别诊断

1) 诊断。十二指肠癌的诊断主要依据临床表现以及内镜检查、胃肠造影等辅助检查。早期诊断对本病的治疗尤为重要,而早期诊断的关键在于提高对本病的认识和警惕性,为此黄加国等[15]提出:①有不明原因出血、腹痛和体质量减轻等临床表现,年龄＞50岁,即使症状不重,也应警惕十二指肠癌的可能;②内镜活检应注意取材部位、深度、数量;③胃肠钡餐检查对内镜难达部位,尤其是水平段的病变,或向浆肌层浸润病变可能有较大价值。凡具上述之一者应高度怀疑十二指肠癌,采取针对性的检查,必要时剖腹探查,以尽快明确诊断,提高手术切除率及生存率。

2) 鉴别诊断。原发性十二指肠癌表现不典型,易被临床医生忽视和误诊,需注意鉴别。有学者报道45例原发性十二指肠癌中误诊18例,误诊率为40%,容易误诊为常见病、多发病如慢性胃炎、急性胰腺炎、胆石症、胆系感染和消化性溃疡等[16]。误漏诊原因:①发病率低,早期无症状或轻微,直到出现严重并发症如上消化道出血、梗阻或者黄疸后才能确诊;②常规检查如B超、CT对十二指肠癌检出率低;③胃镜检查可能与胃镜进镜深度不够或十二指肠癌同时并发胃部炎症或溃疡,内镜医师往往就满足于上述发现而放弃检查球后部和降部有关[17]。另外据刘志忠等[18]报道胃镜确诊率25%,十二指肠镜检查确诊率为80%,上消化道钡餐透视确诊率57%,核磁共振及CT确诊率不足25%,所以建议合理选择检查手段、联合检查可提高确诊率。

5 十二指肠癌的治疗

原发性十二指肠癌最有效、最根本的治疗方式是手术,但是目前综合治疗已越来越受重视。①一旦确诊原则上应尽早手术治疗,因十二指肠与胰及胆管解剖关系密切,肿瘤侵犯胰头采用胰十二指肠切除术已被认为是彻底的根治性手术,而肿瘤晚期已出现局部广泛浸润及远处转移的可行一些姑息手术,如肿瘤局部切除、胃空肠吻合术等暂时解决肠梗阻,胆肠内引流术则可使胆管减压、黄疸减轻,改善生活质量,但对延长生存期无帮助。②内镜治疗。由于患者身体条件和肿瘤部位等原因不宜或者不愿手术者可置十二指肠支架,肿瘤小于2 cm或局限于黏膜下层,可以考虑内镜下切除。③放疗常作为手术辅助治疗或姑息治疗的一种手段,适用于肿瘤切除后可能有残留病灶者,术前放疗可使巨大瘤体缩小而提高切除率。④化疗。如辅助化疗和新辅助化疗,用于晚期的已发生转移的患者综合治疗,可提高手术切除成功率。⑤生物治疗能调整宿主对肿瘤免疫应答及杀伤肿瘤细胞。⑥中医药治疗可减轻放、化疗的毒副作用,调整和改善术后患者的免疫功能,改善其生活质量。

6 十二指肠癌的预后

Heniford B.T.等[19]认为十二指肠癌患者的首发症状与预后有一定关联,以体质量下降和肠梗阻为首要表现的患者,其平均生存周期低于以慢性消化道出血为首要表现的患者。目前,十二指肠癌的预后影响因素中有一点是肯定的,即行手术治疗者的生活质量及5年生存率等方面优于未手术者。因此早期诊断、早期治疗和根治性切除以及综合治疗是提高原发性十二指肠癌的远期生存率的关键。

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