Frey's综合征预防的研究进展

李 羽(综述),陈林林(审校)

(南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.口腔医院口腔颌面外科,南昌330006)

Frey's综合征[1]又称味觉出汗综合征,是腮腺手术后常见的并发症。主要症状为在咀嚼食物或刺激唾液分泌时,耳前下区皮肤出汗、发热或潮红。术后出现该症状的时间不等,大多数在3～6个月发生。Frey认为耳颞神经受损在该综合征发生中起重要作用,故又称其为耳颞神经综合征。其发病率为10%～100%,各家报道的差异性很大[2],其差异大概是依据患者的主诉。而相当的数量由于症状较轻,且无严重不良后果,味觉出汗的现象常常被忽略。某些患者的味觉出汗综合征出现在根治性颈淋巴清扫术、颈胸交感神经切除、面部损伤或腮腺感染之后[3]。在患者的腮腺行浅叶切除术术后用Minor'S碘淀粉实验检查Frey's综合征的发病率高达100%。Frey's综合征会给患者带来不便,腮腺手术后40%的患者因Frey's综合征所烦恼。由此可见,Frey's综合征对患者的生活、社交等方面影响还是很大的。

1 Frey's综合征的发病机制

对于Frey's综合征的发生机制,目前多数学者认可的是迷走神经再生学说[4],即被切断的耳颞神经再生时,原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维,与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经发生错位愈合,故当咀嚼和味觉刺激时,引起副交感神经兴奋,同时引起面部潮红和出汗。

2 碘、淀粉试验检查

碘、淀粉试验检查[2]:在患侧面部皮肤上涂布碘溶液(由碘 3.0 g,蓖麻油 20 g,加无水酒精至200 mL配成),干燥后,在面部均匀涂上淀粉,嘱患者咀嚼维生素片0.3 g,以产生催唾反应及咀嚼运动。2 min后观察反应,汗液使淀粉溶解并与碘发生反应而呈蓝紫色,变色区范围与出汗量呈正比。测试之前,受试者面部须彻底清洁。测试时室温不宜过高,应两侧对比,根据颜色改变的程度分无轻度(术区皮肤颜色与对照侧有轻微改变),中度(颜色明显改变,变化范围小于2 cm2)、重度(颜色明显改变,变化范围大于2 cm2)。

3 治疗方法

现今对Frey's综合征治疗有药物治疗,放射治疗,手术治疗。放射治疗存在口干、照射野皮肤色素沉着、容易复发、甚至局部癌变等副作用。手术手段来治疗,比如切除一段耳颞神经、颅内段切除舌咽神经、鼓室丛切断等,手术效果一般,并且存在手术风险大,难度高,以及容易出现并发症等种种不利因素,故后两者临床应用较小。

主要采用药物治疗

1) 麻醉药5%利多卡因和5%普鲁卡因混合液2～3 mL注射[5],其机制可能是抑制乙酰胆碱和肾上腺素注射的反应。

2) 东莨菪碱过去常用3%东莨菪碱在进餐前涂于患部[6]。但患者常常感到口干,有时还有眼发痒、视力模糊。

3) 其他药物如氯化铝酒精溶液、无水酒精[6]的局部涂擦都能达到抑制汗腺分泌的目的,因为它们有抗胆碱能神经的作用。但它们的作用时间不长,又会给患者带来不少苦恼,使用后虽然无严重的副作用,但是存在疗效差、维持时间短、不良反应大等弊端。此外还有肉毒杆菌毒素A皮下注射治疗[7],但是出现不同程度的表情肌功能障碍,而且效果仅持续几个月。总之,药物治疗均存在不良反应、维持时间短、以及容易产生药物依赖等缺点从而限制了其临床应用。

4) 有学者发现腮腺恶性肿瘤术后,经过放疗能够预防味觉出汗综合征的发生,其机理可能是放疗使术区面部皮肤汗腺萎缩,但放疗后萎缩腺体恢复功能后,Frey's综合征仍有复发的可能[8]。虽然放射治疗可预防Frey's综合征的发生,但放射剂量过大,有致癌的危险。且放疗后Frey's症状仍有复发可能。因此,采用放射治疗预防Frey's综合征,显然是不可取的。

4 预防方法

由于Frey's综合征治疗的局限性,越来越多专家将重点转移到Frey's综合征的预防上。

1) 改良切口保留耳大神经:传统的腮腺切除术一般做S形切口,上端起自耳屏前颧弓根部,顺皮纹纵向切开,绕过耳垂后沿下领升支后缘顺下领角方向至舌骨大角平面,在腮腺嚼肌筋膜浅面将皮瓣翻起。该术式的缺点是易切断耳大神经致耳垂麻木,常伴有Frey's汗综合征的发生。王 磊等[9]对65例腮腺手术患者进行随机分组研究。A组38例采用改良切口保留耳大神经的腮腺切除术;B组27例采用传统腮腺切除术。所有患者术后1年复查。通过碘、淀粉试验和患者的主观感受.观察术后患者Frey's综合征、耳垂区麻木等并发症发生的情况。结果:Frey's综合征发生率A组(13.16%)低于B组(48.15%)。耳垂区麻木发生率A组(7.89%)低于B组〔51.89%),2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。表明改良切口保留耳大神经术式对预防Frey's综合征、耳垂区麻木等并发症有显著效果。

2) 胸锁乳突肌瓣旋转修复:陈 睿等[10]对172例腮腺手术患者进行随机分组研究,实验组108例,对照组64例,对照组按常规“S”切口手术,不行同期肌瓣修复;实验组按“V”形切口并作同期肌瓣修复。结果对照组局部凹陷畸形明显,Frey's综合征发生率为45.31(29/64);实验组局部凹陷畸形不明显,Frey's综合征发生率为10.19(11/108),经统计学处理有显著性差异(P＜0.01).提示同期胸锁乳突肌瓣旋转修复对恢复腮腺术后局部畸形和预防Frey,s综合征的发生有显著效果。

3) 重建腮腺嚼肌筋膜:杨茂进等[11]选取52名患者,男女比例为30:2年龄为13～69岁,平均(37±0.05)岁所有病例均为未侵犯腮腺嚼肌筋膜的腮腺或腮腺区非恶性疾患。通过在腮腺切除术中保留、重建腮腺嚼肌筋膜的患者进行术后随访,并采用咀嚼维生素C片诱导及碘、淀粉试验检测,观察术后Frey's综合征的发病率。结果在调查的52例患者中,仅有5例患者发现有潮红和出汗现象,较传统腮腺切除术的发病率明显降低。发生率仅为9.61%。提示切除腮腺时,用保留肌筋膜瓣预防Frey,s综合征有显著效果。

4) 脱细胞真皮基质[12](acellular dermal matrix,ADM)是异体皮经特殊处理,去除其细胞成分后得到的一种真皮替代品,近几年在烧伤和整形外科领域中得到了广泛的应用和发展。真皮的非细胞成分细胞外基质蛋白和胶原即ADM[13],则相对无免疫活性可永久地存在于宿主机体内。ADM作为一种异体真皮细胞成分及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被完全清除,免疫活性很低,不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应(即排异反应),亦不会诱发非特异性异物反应。

雷印涛等[14]选取24例腮腺切除术患者,男女比例为11∶13,年龄为21～65岁,平均年龄42.5岁。通过术中植入脱细胞真皮基质,术后随访,并通过Minor试验,观察术后味觉出汗综合征的发生情况。结果无病人发现有潮红和出汗现象,较传统腮腺切除术的发病率明显降低。从而提出切除腮腺时置入脱细胞真皮基质对预防Frey's综合征的发生有显著效果。

5) 面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)折叠瓣和异体脱细胞真皮基质(ADM)植入:钟广发等[15]将46例腮腺良性肿瘤病随机分成4组,①对照组12例,单纯行腮腺全切除术;②ADM组10例,腮腺全切除术后腮腺床植入ADM;③SAMS组l1例,腮腺切除术后用SMAS折叠瓣充填腮腺床;④SMAS+ADM组13例,腮腺切除术后ADM植入和SMAS充填腮腺床。术后1年用问卷调查病者面部外形满意度和腮腺区味觉出汗症状,临床检查和碘淀粉试验评价面部外形和Frey's综合征。提示SMAS折叠瓣临床上操作简单,充填腮腺床可有效预防腮腺切除术后面部凹陷畸形,复合ADM植入能明显减少Frey's综合征发生率。

6) 颞肌筋膜瓣填补:龚建民等[16]选取治疗组20例,沿耳屏前切口向上,颞部发际内 0.5～1.0 cm,切开长约3.0～5.0 cm,显露颞浅筋膜,翻开颞肌筋膜瓣,将其从颞深筋膜上剥离.术中注意保护面神经额支。将完全暴露的颞肌筋膜剥离至颞浅动静脉与颧骨交界处为蒂.将筋膜瓣向下移位,填补在腮腺创面面神经分支之上,其边缘和基底软组织固定数针,以防止移位。冲洗,置引流,皮肤对位缝台,加压包扎。对照组50例,常规手术切除。结果治疗组20例,随访半年后仅2例进食时有轻度皮肤潮红。对照组50例中,42例术后3～6个月即发生味觉出汗综合征,发病率78%(42/50):8侧未发生Frey's综合征患者,2例行腮腺全切除术,6例行腮腺全切除术加术后放射治疗。治疗组与对照组相比,其发病率有显著性差异(P＜0.05)。

5 展望

国内俞光岩[17]通过碘、淀粉试验也证实,耳屏前区是Frey's综合征易发区,因此应根据腺叶切除范围,选择合适修复膜,使之覆盖完全。目前,应用阔筋膜瓣、颞筋膜瓣和胸锁乳突肌瓣,也有尝试在手术时保留腮腺咬肌筋膜,以期在腮腺床与皮瓣之问形成间隔,阻断支配腮腺区的副交感神经纤维与支配面部皮肤汗腺和血管的交感神经纤维断端之间的错位生长。这些方法均取得了一定的临床效果,但都存在不同程度的缺陷,诸如手术操作复杂,增加供区术创,组织量不足,创伤较大,延长手术时间,易出现较多的并发症等等,患者往往不愿意接受。应用SMAS筋膜或颈阔肌瓣其术后常存有颌而凹陷畸形;而有关人工材料植入,虽然创伤小,但术后常伴发涎瘘。腮腺恶性肿瘤术后是否及时做肌瓣修复,目前尚有争议,其原因是可能影响对复发的观察,而延误及时治疗。腮腺术中应用ADM预防Frey's综合征虽然具有手术简单,未增加出血、排异反应和涎腺瘘的发生几率、组织坏死等优点,但是该补片成本较高,明显增加了手术成本和患者负担[18]。

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