重症急性胰腺炎的综合治疗体会

张酬发

(德兴市中医院外科,江西德兴334200)

重症急性胰腺炎(SAP),或称出血坏死性胰腺炎,病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征,由局部病变导致全身多器官损害,特别是肝、肾、心、脑等器官,引起多器官功能不全综合征。在此,总结德兴市中医院2008年1月至2010年5月治疗18例SAP临床资料,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例,男 14例,女 4例,年龄 27～62岁,平均43岁,发病原因为:胆道疾病12例,其中梗阻性4例,非梗阻性8例;暴饮暴食及饮酒4例,无明确原因2例,手术治疗2例,非手术治疗16例。本组病例均符合中华医学会外科学会胰腺组关于SAP诊断标准[1]。

1.2 治疗方法

①非手术治疗:具体方法:禁食,鼻胃管减压;补充体液,防治休克。解痉止痛;抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用;营养支持;选择对肠源性革兰氏阴性杆菌敏感,又能通过血胰屏障的抗生素应用,中药治疗,常用复方清胰汤加减,胃管内灌注每天2次;发病后2周根据腹部体征行B超和CT检查,若出现坏死胰腺组织感染,胰腺周围脓肿或腹腔脓肿等则行手术治疗。②手术治疗:1例为胰腺组织坏死伴弥漫性腹膜炎,行胰腺被膜切开,彻底松动整个胰腺,清除坏死组织,腹腔及胰床多根多部位引流加灌洗等。1例梗阻性胆道疾病,急诊手术治疗,行胆囊切除,胆总管切开取石、T管引流术。

2 结果

16例非手术治疗患者中,其中有1例62岁男性入院即出现休克,肾功能衰竭及ARDS,经抢救无效死亡。其余15例患者中,并发休克3例,急性肾功能衰竭1例,腹腔内感染2例,胰腺假性囊肿2例,经积极的综合治疗而治愈。2例手术患者,术后经积极的综合治疗而治愈。

3 讨论

3.1 非手术治疗

SAP是以胰腺自我消化为基础的急性化学性炎症,以胰腺缺血坏死为主要特征的一种全身性疾病,其病程可分为急性反应期,全身感染期和腹膜后残余感染期[2]。SAP早期(起病后2周内)是急性反应期,由于胰腺腺泡细胞损伤,导致局部炎症反应,表现为腹腔大量积液,渗出物中含有多种被激活的酶和有生物活性的毒性物质,这些物质通过腹膜、胸导管吸收入血,引起全身炎症反应综合征(SIRS),过度的全身炎症反应将会引起远处器官损伤或多器官功能不全综合征(MODS),MODS是SAP的主要死亡原因。SAP早期手术切除局部灶性坏死组织后并不能阻止坏死的进展,反因机体经历沉重的手术应激加重内环境的紊乱,增加并发症的发生率。通过16例非手术治疗结果可见,早期非手术治疗不仅可提高治愈率,降低病死率,而且也减少了并发症的发生率。故主张SAP早期如果诊断明确,无胰腺胰周继发感染,无明显胆道梗阻则宜采用积极的非手术治疗。非手术治疗的重点是加强重症监护,注重身体重要脏器生理功能的监测与维护,纠正血液动力学异常,预防治疗休克、肺水肿、呼吸窘迫综合征(ARDS),急性肾功能衰竭(ARF)及胰性脑病等严重并发症。另外国内外均有早期血液滤过治疗SAP的大量成功报道,表明血液滤过可清除和调整循环血液中的炎症介质,改善SIRS状态,减少MODS的发生和阻断SAP的进一步恶化与胰腺坏死,从而提高SAP的治疗效果。

3.2 手术治疗

强调非手术治疗中转手术的重要性,必须明确手术治疗的指征。目前,国内外学者趋于一致的共识是,在SAP的早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量采取非手术治疗,出现坏死感染;胰腺周围脓肿或腹腔脓肿以及晚期的胰腺假性囊肿等并发症时采用手术治疗,凡伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎,应急诊手术或早期手术[3]。结合临床,认为有下列情况可以行手术治疗:①经积极非手术治疗,病情仍不断加重,且B超、CT等显示胰外浸润范围仍不断扩大者;②对于那些病情发展迅速,腹胀和腹膜刺激症状严重,生命体征不稳定,即被称之为“暴发性胰腺炎(FAP)”往往在24 h左右很快引发多脏器功能不全,应及时进行手术引流;③胆石梗阻:由于缺乏十二指肠乳头切开取石的条件;凡有梗阻者,均行手术治疗,术后效果好;④胰腺坏死后继发感染是绝对手术指征,临床上凡出现体温持续在38.5℃以上,WBC≥20×109L-1,B超及CT均提示胰腺或胰周坏死组织内有气泡,腹腔穿刺有脓或细菌培养阳性者均可判断为坏死组织继发感染;一旦证实有感染者均应手术。此时坏死性组织与正常组织界限较为明显,易于行坏死组织清除。手术方式应尽简化,目的是去除坏死感染的组织,保证充分引流,阻止大量的炎症介质入血而引发的级联瀑布效应。

总之,随着监护水平的提高,有效药物的应用和支持手段的逐步完善,采用以非手术治疗为主的综合治疗方法可使绝大多数SAP安全度过急性反应期,治愈率可达85.7%[4],但不能忽视手术治疗的作用,它是综合治疗中不可缺少的措施。因此个体化治疗方案更为重要,即早期采取以维持器官功能为中心内容的治疗,无菌性坏死尽量采用非手术治疗,但对有明显胆道梗阻、胰腺组织坏死继发感染时应及时手术治疗。SAP虽然病情凶险,千变万化,但一旦掌握了其发展规律,按照不同病因、病程,选择相应的合理的治疗方案,绝大多数患者能转危为安。

[1]中华医学会外科学会胰腺学组,急性胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(6):773-775.

[2]刘胜利,陈峰,杨德同,等.重症急性胰腺炎的非手术治疗[J].中国普通外科杂志,1999,8(3):172.

[3]秦仁义,高军.重症急性胰腺炎的治疗现状[J].腹部外科,2005,18(4):205.

[4]易石坚,李兰兰,周国保.重症急性胰腺炎的综合治疗体会[J].中国普通外科杂志,2003,12(9):315.