经尿道前列腺汽化电切术治疗高龄高危前列腺增生

2010-04-13张鲁忠

实用临床医学 2010年11期

张鲁忠,徐勇

(上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院泌尿科,上海201411)

前列腺增生(包括前列腺癌)是老年男性的常见病。此类高龄患者常合并心、脑、肺、肝、肾以及高血压、糖尿病等疾患,对此类患者进行外科手术风险较大。上海交通大学医学院附属第九医院奉城分院自2006年1月至2010年4月,对42例75岁以上良性前列腺增生(BPH)进行了经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)并随访,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例BPH 患者,年龄75～92岁,平均80.5岁。合并冠心病31例、高血压35例、脑梗塞6例、慢性支气管炎肺气肿15例、糖尿病11例、肾功能不全5例、膀胱结石 9例、膀胱癌3例、急性尿潴留17例、腹股沟斜疝3例。所有患者均作肛诊、B超、残余尿测定及前列腺特异性抗原(PSA)检查。国际前列腺症状评分(IPSS)平均为24分。

1.2 术前准备

与内科医生合作,对高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、肺气肿、肺功能不全者采取降血压、控制血糖、改善心肺功能、调整心率等处理。尿潴留致肾功能不全者行导尿,改善肾功能。合并有尿路感染先控制感染。待患者病情稳定后,与专科医师、麻醉科医师共同评价手术风险,再行手术。

1.3 手术方法

用连续硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,采用连续灌注的德国产 F26 STORZ汽化电切镜,冲洗液为甘氨酸,冲洗液高度为 60 cm左右,汽化功率240 W,电切功率150 W。观察膀胱、输尿管开口、膀胱颈、精阜、尿道括约肌和前列腺大小。手术先从5点至7点开始,用汽化电切环切除前列腺中叶,直到精阜上缘,再从1点或11点开始向6点切除两侧叶,最后切除前叶,基本上达前列腺外科包膜,避免损伤尿道外括约肌。合并膀胱肿瘤,先行肿瘤电切后行前列腺切除。合并膀胱结石者,先行膀胱镜下钬激光碎石或耻骨上小切口膀胱切开取石,再行前列腺切除。合并腹股沟疝者,先行腹股沟疝无张力修补术。术毕以ELLK抽吸组织碎片,创面止血后插入F22三腔尿管,气囊内注入生理盐水40 mL,稍做牵引。生理盐水持续膀胱冲洗。术后24 h内去除牵引,减小气囊容积。术后5～6 d拔导尿管出院。

2 结果

本组患者均安全耐受手术,无死亡病例。手术时间 30～80 min,平均 50 min。出血量均在200 mL以下,无输血。术后1月内开始门诊随访。

本组术中和术后出现的并发症有:尿道电切综合征(T URS)先兆3例,表现为术中出现呵欠、头痛、胸闷、心跳加速、血压升高等症状,立即暂停手术,采取吸氧,静推速尿,静滴高渗盐水等措施,患者平稳后继续完成手术;包膜穿孔和尿外渗1例,术后数小时内患者出现腹胀、气促,再次手术发现膀胱颈部后唇穿孔,腹膜后和腹腔内大量积液。经过膀胱造瘘、腹腔和腹膜后引流患者恢复良好;术后继发出血1例,为术后10 d左右突发大量血尿,经过插入F22三腔尿管,气囊置于膀胱颈部牵引,膀胱冲洗,抗炎止血处理,血尿消失;暂时性尿失禁2例,经过加强尿道括约肌训练排尿恢复正常;尿道狭窄1例,经过2次尿道内切开术排尿基本顺畅。

除3位外地患者不便联系外,其他所有患者都得到3个月以上随访,国际前列腺症状评分(IPSS)平均下降13分,残余尿量少于30 mL。手术效果较为理想。

3 讨论

BPH是男性老年泌尿系统的常见病。男性患者约50岁以后逐渐出现症状,60岁以上发病率达60%以上,80岁以上几乎100%均患有BPH.临床上主要表现为尿次增多、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁等下尿路症状,严重者可导致肾积水、尿毒症,给患者身心健康带来很大的危害,严重影响老年人的生活质量。对于高龄高危前列腺增生有不同看法,笔者认为年龄在75岁以上,并发1种以上重要器官、系统严重疾病及功能损害者可以归入高龄高危BPH。以往经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的金标准[1],但其存在出血多,容易发生尿道电切综合征(TURS)的现象。TURS为经尿道前列腺切除术中最严重的并发症,不及时识别和迅速处理可危及病人的生命,其发生率约为0%～10%,死亡率为0.6%～1.6%[2],主要表现为胸闷气促、高血压、心律紊乱、颈静脉怒张、神志改变等。要求TURP手术时间原则上不超过1 h[3],但对腺体较大者很难在1 h内将腺体切除干净。由于手术风险较大,过去对这些高危患者多采用耻骨上膀胱造瘘,不能解除患者尿路梗阻症状,终身留置尿管常引起尿路感染、出血、膀胱结石等,患者生活质量降低。

T UVP近些年由 T URP发展而来,TUVP切除增生腺体时,既有汽化切割功能,又有创面凝血功能[4],防止创面广泛出血及灌注液的大量吸收,使术野清晰,大大减少了TURS的发生概率。近几年笔者运用TUVP治疗了42例75岁以上BPH,效果满意,证实了T UVP治疗高龄高危前列腺增生患者是安全有效的。笔者认为做到以下几点是保证T UVP治疗高龄高危前列腺增生患者的安全有效性的前提。

3.1 充分的术前准备

高度重视高危患者的伴发疾病,相关科室密切协作,使患者能够较好地耐受麻醉和手术。对原发性高血压患者将其血压控制在150/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下并稳定一周方可考虑手术。在有心肌梗死、脑梗死病史患者,手术风险更大,至少应在急性发病稳定后6个月以上方可考虑手术。对慢性支气管炎、肺气肿并肺心病患者应用有效的抗感染、祛痰止咳和改善肺通气等治疗,使心肺功能代偿恢复良好后手术。糖尿病患者给予降糖药治疗,术前将其空腹血糖控制在9.0 mmol·L-1以下。肝功能异常者应给予护肝治疗,待肝功能基本恢复正常后手术较为安全。对于心脑血管疾病患者,为减少术中出血,服用抗凝药物者术前1周应停药。合并有尿路感染者应先控制感染。尿潴留合并肾功能不全者应先引流尿液,待肾功能恢复后方行手术。

3.2 术中操作合理有效

完全切除增生的前列腺腺体最为理想。但对于高龄高危患者,切除多少腺体应以切除后尿道通畅为目的,不强求切至包膜,仅在安全的前提下尽可能多切除增生的腺体。有报道指出切除10 mL体积腺体与切除15～25 mL体积腺体在术后的IPSS评分没有显著差异[5]。如中叶增生突入膀胱则应将该部分腺体彻底切除。前列腺尖部切除是关键,切除过少则术后尿道狭窄,排尿困难,切除过多则有可能损伤尿道外括约肌导致永久性尿失禁。前列腺尖部切除一定要在确切的腺体延续组织上进行,以精阜为参照,尤其是增生腺体超过精阜时,一定要精细,小块薄层切除,以免造成严重并发症。电切镜退到精阜处可见膀胱底部,充盈膀胱后退出电切镜而挤压耻骨上区,见冲洗液呈线状喷出表明前列腺尖部切除彻底[6],通常术后可以获得满意效果。膀胱颈部是前列腺与膀胱的交界处,是电切最易穿孔部位,此处穿孔可引起大量冲洗液外渗且出现 TURS,故此处切除开始时不宜太多 ,修整应留待手术结束前进行。手术还强调轻柔,低压膀胱灌洗,止血彻底,严格控制手术时间,监测生命体征、血糖、电解质等,以减少并发症出现。