腹腔镜胆囊切除术治疗123例急性胆囊炎分析

周秋喜

(都昌县中医院蔡岭分院普外科,江西都昌332621)

因腹腔胆囊切除术操作复杂,风险大,并发症高,在开展初期急性胆囊炎曾被认为是相对禁忌症,但随着抗菌药物、麻醉等围手术期处理的进展,以及医疗器械的更新和手术技巧的提高,急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术已逐渐变为常规手术。原来一些手术相对禁忌证逐渐被挑战,手术适应证逐渐放宽[1]。都昌县中医院蔡岭分院1999年 6月至2009年6月共完成123例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术(LC)手术,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组123例急性胆囊炎患者,男73例,女 50例,年龄25～ 76岁,平均53岁;病程 3～10 d。全部病例均有:T＞37.5℃;局限性腹膜炎体征;B超或影像学检查符合急性胆囊炎改变;WBC＞13.5×109L-1。全部系结石引起。

1.2 手术方法

本组123例患者,均行LC手术。一般先采用3孔法(脐下、剑突下、右锁骨中线肋缘下)进行手术,对难于作出此法者再于右腋前线肋缘下加第4孔协助完成手术。对手术中出血较多,胆囊破裂,炎性反应较明显者,术后胆囊床作引流。

1.3 手术时机

最好在胆囊炎首次急性发作时及早手术,早期手术是取得手术成功的关键。无合并症者建议在使用抗生素及完成术前准备后即进行手术;有合并症者一般在适当控制合并症后及早手术;感染中毒症状明显,甚至有感染性休克者,在予以足量抗生素、抗休克等治疗的同时尽早行急症手术。只要身体条件允许宜在首次发作时手术,不要一味保守治疗。

2 结果

本且123例,除10例中转开腹外余均LC手术成功。在腹腔镜手术成功的113例中,28例行胆囊大部切除术,16例逆行切除胆囊;24例术后留置引流,5例手术后有发热、腹痛症状,B超提示手术区积液,抗感染治疗5 d后,复查B超积液区缩小,症状消失;无死亡病例。术后随访0.5～5年,疗效满意。

3 讨论

急性胆囊炎曾一度被列为 LC手术的禁忌症,随着LC手术的普遍开展,腔镜外科医师对急性胆囊炎的认识逐渐加深,临床经验和技巧不断提高,手术成功率越来越高。可以说,对急性胆囊炎有没有LC指征,关键看有没有手术指征。经腹腔镜探查后,胆囊炎症情况、胆囊三角情况一目了然,就可以对手术难度作出综合的判断,为下一步的治疗方案提供非常重要的参考。胆囊管结石嵌顿是诱发急性胆囊炎的常见因素,也是中转开腹的常见原因。江华山等[2]研究表明,LC急诊手术,中转率高者,其胆道损伤率低,反之,LC急诊手术率高,中转率低者,胆道损伤率高。

急性胆囊炎,胆囊管一般粗短,其直径有时会超过现有的钛夹长度,常规夹闭有漏胆之虞。应尽可能充分利用钛夹的有效夹闭长度。分离胆囊管以冷分离为宜,以避免胆囊管根部的电热损伤。采用“夹闭-剪开-再夹闭-再剪开”的方法,最终可完全夹闭粗大胆囊管,称此为“阶梯式夹闭”[3]。对于张力高的胆囊可行穿刺抽吸胆汁减压,切口选在胆囊底部。同时避免使用抓钳反复抓胆囊壁,以免渗血较多影响手术野。

根据术野的不同情况决定手术方式,如Calot三角粘连或水肿严重,解剖不清者通常用逆行法切除胆囊;如分离胆囊床极困难且出血多、易损伤肝组织,则行胆囊大部切除术。手术操作方面,最重要的是安全性。除了最基本的分清所谓“三管-壶腹”的关系以外,手术并不强求先解剖清楚胆囊三角,实际中多采用顺逆结合法行胆囊切除。在胆囊剥离过程中尽量靠近胆囊侧,一般可避免损伤肝外胆管。少数胆囊床深陷于肝实质内的,不应强求胆囊完整切除,可视情况作胆囊大部切除,残留胆囊壁予烧灼处理。手术中创面出血,胆囊破裂等情况发生概率较高,这些情况只要处理得当,并不影响预后。建议手术完成后用大量生理盐水冲洗手术区,必要时留置引流管。一般手术后有少数患者可能出现手术区积液、腹痛、发热等问题,对症治疗后多能好转。为避免损伤胆管,笔者的体会是操作不超过肝十二指肠韧带右缘[4]。使用电灼、电凝进行解剖务必严格遵循贴近胆囊壁远离胆总管及肝门原则。不可盲目电凝止血,应注意避免带电器械接触近胆管端钛夹;术中不可盲目解剖和钳夹止血;手术操作不要粗暴,不要盲目自信,关键要辨清“三管-壶腹”的解剖关系,尤其注意对变异胆管有认识。解剖胆囊管时从“后三角”开始,因为此外粘连较疏松,可减少出血,不易损伤肝总管。同时尽量使用分离钳钝性分离,避免使用电钩时,由于热传导损伤胆管。术毕常规冲洗腹腔,将整个手术创面,包括包裹胆囊部分的大、小网膜及胃肠创面,拭干后喷纤维蛋白封闭剂,以防胆漏及渗血。

[1]Zucker K A,Bailey R W,Gadacz T R,et al.Laparoscopic guided cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,161(1):36-42.

[2]江华山,朱明,赵少勇,等.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤问题探讨[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(2):132-133.

[3]罗丁见,朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科技出版社,2001:234-286.

[4]陈功波,汤先畴,刘文沛,等.腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤的预防[J].中国普通外科杂志,2002,11(12):765.