急腹症合并急性脑梗死的危险因素分析

孙 刚,王 珩,周广喜

(1天津南开医院,天津 300100；2天津医科大学第一附属医院)

外科急腹症一旦合并急性脑梗死,将增加临床诊治难度,危险性大,预后差,严重者常危及患者生命。现对我院 2004年 6月 ～2006年 8月收治的 20例急腹症合并急性脑梗死患者与同期住院的 9 806例单纯急腹症患者的资料进行回顾性对比分析,以便早期对促发急腹症合并急性脑梗死的危险因素做出正确评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 9 826例外科急腹症患者,其中合并急性脑梗死 20例,占 2‰。20例急腹症合并急性脑梗死患者中,男 12例、女 8例,年龄 49～88(76±8.6)岁,均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的中风诊断标准,并经头颅 CT和 MRI证实。急腹症合并脑梗死发生时间为 1～10 d,平均 6.5 d；急腹症类型为胆囊炎 15例、结肠肿瘤 2例、胰腺炎 3例；临床表现为意识障碍 8例,注视麻痹 3例,失语11例,肢体运动功能障碍 19例,头晕 1例；头颅 CT和 MRI表现为脑干梗死 1例,前循环完全性梗死 4例,基底节区脑梗死 13例,分水岭梗死 2例；愈后好转 15例 ,死亡 3例 ,转院 2例 。

1.2 统计学方法 对 9 806例单纯急腹症患者(对照组)和 20例急腹症合并急性脑梗死患者(研究组)对照分析,探讨急腹症合并急性脑梗死的危险因素。采用 SPSS 11.0统计软件进行数据分析,计数资料用 χ2检验,计量资料采用 t检验,以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

研究组发病年龄为(76±8.6)岁,对照组为(57±9.6)岁,两组比较有统计学差异(P＜0.01)。两组各危险因素发生率比较:①高血压:研究组 80%(16/20),对照组 16%(1 570/9 806),χ2=55.74,P＜0.01；②冠心病 +房颤:研究组 65%(13/20),对照组0.45%(45/9 806),χ2=77.6,P＜0.01；③糖尿病:研究组55%(11/20),对照组 4.6%(457/9 806),χ2=98.78,P＜0.01；④高血脂:研究组 40%(8/20),对照组35.9%(3 530/9 806),χ2=0.14,P＞0.05；⑤水电解质平衡紊乱:研究组 100%(20/20),对照组 13.47%(1 321/9 806),χ2=96.26,P＜0.01。

3 讨论

急腹症并发急性脑梗死本组发病率为 2‰,提示其并不少见。流行病学资料表明,年龄是卒中不可干预的重要危险因素之一,随着年龄的增长卒中的发病率几乎呈指数增长。我国 60岁以上发病的卒中患者约占总数的 2/3。本研究提示高龄是脑梗死发生的重要危险因素,尤其是患急腹症的高龄患者更易合并脑梗死。

高血压是脑卒中的独立危险因素,与脑卒中的发病呈正相关。收缩压和(或)舒张压升高均会使脑卒中的发病率增加[1]。当急腹症发病时,一方面会使患者原有高血压的程度进一步加重,另一方面也会因发热、疼痛、手术、焦虑和机体的应激反应使血压明显增高。各种原因所致的心脏损害是脑卒中公认的第 3位危险因素,本组急腹症并脑梗死组房颤所致的脑栓塞明显多于单纯急腹症组,也证明此论点。对中国住院房颤患者病例的对照研究显示,脑卒中患病率高达24.81%,其中风湿瓣膜性房颤为 26.88%、非瓣膜性房颤为 24.15%[2]。中国人群流行病学调查中房颤并发卒中的发生率为 12%[3]。糖尿病作为脑卒中的危险因素早已写入教科书,患者既往有糖尿病病史或者应激性血糖升高,形成的大量的糖基化终末产物(AGEs)[4]引起氧化应激,导致血管收缩、抗血栓能力下降、血栓形成增加。近年来有关病前感染史的研究得到重视,不同类型的急性感染是缺血性中风的危险因素。Macko等[5]对有关脑梗死的促发因素包括近期感染的作用进行研究,结果认为发热与非热性炎症可能是脑梗死常见的危险因素,其危险时间窗多在病前 1周内。本研究提示脑梗死发病距急腹症发病平均时间为 6.5 d。感染对于急腹症患者是普遍存在的,而对于脑梗死易患人群则是非常危险的促发因素。另外,曾经考虑急腹症并发急性脑梗死的危险因素中是否存在手术、麻醉、术中低血压等。但是,本研究 20例急腹症并发脑梗死患者中只有 5例(25%)进行了手术,而普通急腹症患者手术率是 97.4%,并且术后立即发病的只有 1例,提示普通外科手术并不增加脑卒中的发病危险,与国外相关研究[6]一致。围手术期卒中的发病率取决于手术操作的类型及其复杂程度,普通外科、非心脏手术后的卒中危险很低。另外 20例从外科转入神经科的卒中患者均为脑梗死,究其原因可能与急腹症发病时脱水、卧床等原因有关。血液流变学异常是促使脑卒中发生的重要危险因素,血细胞压积增高将同时升高血的携氧能力和黏度,前者降低血流量,后者影响脑的循环,这些改变均促进血栓形成。

因此,糖尿病、高血压、冠心病、房颤的患者在发生急腹症时,首先应积极抗感染治疗,同时注意控制血糖、血压、心率。年龄是不可抗拒因素,伴有严重心、肺、肝、肾疾病的老年患者,应稳定病情,限期手术。对上述存在脑梗死危险因素的患者,急腹症手术力求“快进快出”,简化手术方案。另外急腹症患者多数情况需要禁食水,所以应注意积极补充液体,防止低血容量发生及水电解质平衡紊乱。

[1]Lawlor DA,Smith GD,Leon DA,et al.Secular trends in mortal-ity by stroke subtype in the 20th century:a retrospective analysis[J].Lancet,2002,360(9348):1818-1823.

[2]胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例—对照研究[J].中华内科杂志,2003,42(3):157-161.

[3]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491-494.

[4]Astrid BC,Josephine ME,Doris AS,et al.Impaired insulin secretion and increased insulin sensitivity in familial maturity-onset diabetesof the young 4(insulin promoter factor 1 gene[J].Diabetes,2000,49(11):1856-1859.

[5]Macko RF,Ameriso SF,Barndf R,et al.Precipitants of brain infarction:Rolesof preceding infection/inflammation and recent psychological stress[J].Stroke,1996,27(11):1999-2004.

[6]McKhann GM,Grega MA,Borowicz LM Jr,et al.Stroke and encephalopathy after cardiac surgery:an update[J].Stroke,2006,37(2):562-571.