风湿性心脏瓣膜病合并肺动脉高压术后护理

严颖琦,袁 慧

(南京医科大学第一附属医院胸心外科,江苏南京,210029)

肺动脉高压(PH)是风湿性心脏病(风心病)患者常见的严重并发症之一。风心病合并PH患者在行瓣膜置换术治疗时,常由于PH而导致术后心、肺功能衰竭,而体外循环(CPB)中缺血和再灌注损伤更加重了肺动脉高压及导致心肌损伤[1]。瓣膜置换术是治疗此类患者的有效手段,但因此类患者大多病史较长,其肺血管组织结构发生异常,术后肺动脉高压往往持续存在。而肺动脉高压危象是术后死亡的重要原因之一,因此,术后采取积极的治疗和护理措施,降低肺动脉压力,提高心功能,对提高手术成功率起着重要作用。南京医科大学第一附属医院胸心外科对28例风心病合并肺动脉高压患者施行瓣膜置换术,现将术后护理报道如下。

1 临床资料

2007年10月至2008年12月在本院行风心病合并PH瓣膜置换术,术中经Swan-Ganz漂浮导管测定平均肺动脉压(mPAP)≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者纳入研究。符合上述条件的28例患者中,男11例,女17例;肺动脉压31～65 mmHg,平均(45.54±7.10)mmHg;年龄30～65岁,平均(47.94±9.90)岁;体重 45～81 kg,平均(57.45±8.77)kg;心功能Ⅱ级7例,Ⅲ级18例,Ⅳ级3例。

手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行,使用美国Sarns 8000型人工心肺机、进口膜式氧合器,采用中度低温(23～26℃),中度血液稀释,中高流量下行体外循环。手术种类:二尖瓣置换术19例,二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换术7例,二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣置换2例。

本组术后并发肺动脉高压危象2例,低心排3例,呼吸衰竭合并肺部感染2例;1例因肺动脉高压危象死亡,1例因术后低心排合并多器官衰竭死亡。全组治愈出院26例(93%),随访1～6个月,心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。

2 术后护理

2.1 呼吸道的管理

风心病合并肺动脉高压患者术后由于心功能不全、体外循环再灌注损伤以及血液稀释,容易出现肺间质水肿,呼吸阻力增加,使得肺功能障碍进一步加重。而缺氧易引起肺血管痉挛,诱发肺动脉高压危象[2]。因此,术后施行呼吸机辅助呼吸治疗是防治肺部并发症,特别是预防呼吸衰竭的主要手段。患者进入ICU后接呼吸机辅助通气,适当延长呼吸机辅助通气时间。本组患者平均呼吸机使用时间(17.65±8.44)h,保证充分给氧防止肺动脉压力升高。密切监测动脉血气,适当过度通气。本组患者维持二氧化碳分压25～35 mmHg,通过降低H+浓度降低肺阻力,有助于降低肺动脉高压。保持呼吸道畅通,应注意湿化及时清除呼吸道分泌物,以防止氧分压迅速下降而致肺动脉痉挛的发生。吸痰前给予纯氧增加氧储备。吸痰时注意氧饱和度、心率、动脉血压、肺动脉压的变化,如氧饱和度下降、肺动脉压上升应停止吸痰,给予纯氧1～2 min,待氧饱和度上升至95%以上,肺动脉压回落后再吸引。切记吸痰时间不宜过长,一般不超过15 s,以免加重呼吸道刺激,诱发肺高压危象。气管插管拔除后,在循环稳定的前提下鼓励病人早期咳嗽排痰,翻身拍背1次/2 h。

2.2 肺动脉压的连续动态监测

术后持续动态监测肺动脉压的变化是控制性降低肺动脉高压、预防肺动脉高压危象的重要措施之一。风心病所致的肺动脉高压属于静脉型肺动脉高压,二尖瓣置换术是治疗此类患者较为有效的方法。但由于此类患者病史较长,肺血管肌层增厚,术后早期肺动脉高压仍然会存在[3]。因此,利用术中放置的Swan-Ganz漂浮导管,术后持续动态监测肺动脉压的变化,及时发现肺动脉压力升高并应用降肺动脉高压药物处理肺动脉高压,防止病情加重诱发肺动脉高压危象。同时还可以连续监测心排量(CO),肺毛细血管楔压(PCWP),计算体循环阻力(SVR),从而指导术后液体量的补充、强心药物以及扩血管药物的应用,以期达到理想的血流动力学状态。漂浮导管应固定好防止脱落和移位,用1∶0.5肝素盐水2 mL冲管,1次/h,预防管道堵塞,测量前注意调零。本组28例,术后9例发生肺动脉压突然升高(平均肺动脉压≥45 mmHg),均能及时发现,及时报告医生。同时注意观测心律、血压、氧饱和度和血气分析结果的变化,综合判断是否发生肺高压危象及心功能不全[4-6]。

2.3 血管扩张剂的应用

目前治疗肺动脉高压的方法有NO吸入疗法和口服西地那非、持续输注前列腺素E以及硝普钠等药物,以扩张肺动脉血管,降低肺动脉高压。本组患者根据医生指导,使用西地那非(SIL)鼻饲(30 mg,8 h 1次),取得了良好疗效。文献报道,西地那非能显著降低风心病合并的肺动脉高压,且有较好的心肌和肺保护作用[7-8]。

2.4 镇痛镇静药物的护理

肺动脉高压行瓣膜置换术后,由于存在肺高压及心功能不全,术后呼吸机使用时间较长,应持续镇静、镇痛,减轻焦虑、疼痛、烦躁及血流动力学应激,这些因素可引起心肌缺血和血压升高[9-10]。本组28例中有7例患者由于术后躁动,增加氧耗量或因伤口疼痛影响呼吸导致肺动脉压上升。术后应遵医嘱给予异丙酚1 mg/(kg·h)恒速泵持续静脉输注,吗啡 0.01～0.02 mg/(kg·h)静脉泵注。停用异丙酚后20 min左右患者清醒,尽管血气结果满意,部分患者仍会躁动,应逐渐停用镇静药物,向医生及时汇报,保证最佳拔管时机[11-12]。注意观察用药后血压变化,防止镇静过深,引起血压下降。

2.5 心功能的支持

合并肺动脉高压的风心病患者术前心功能较差,体外循环术后初期心功能处于抑顿期[13]。本组患者遵医嘱给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝酸甘油等药泵静脉持续输注。术后72 h持续监测血压和心率及心律的变化。注意强心利尿,控制入量,减轻心肺负荷,记录24 h出入量,输入速综合监测中心静脉压和左房压。密切观察尿量,血钾维持在4.0～5.0 mmol/L。

2.6 心理护理和康复指导

患者清醒后,尤其是正在使用呼吸机的患者,在进行各项治疗、护理前做好解释,态度和蔼,适时沟通,使患者减轻恐惧感,能减少患者躁动,减少患者与呼吸机的拮抗。必要时请患者家属和患者交流,以便取得良好的配合效果。长期应用呼吸机者可产生依赖性,要经常告诉患者加强自主呼吸,争取早日脱机,在脱机前要做必要的解释工作[14]。拔除气管插管后鼓励患者深呼吸,咳嗽排痰。

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