胸、腰椎恶性肿瘤一期手术治疗 17例

西安市红十字会医院脊柱外科 (西安 710054)

方向义 郝定均 吴起宁 周劲松 郭 华 王晓东 刘团江

近年来,Enneking分期系统[1]及 WBB脊柱肿瘤分期系统[2]对脊柱肿瘤的外科治疗起到了进一步的指导作用,特别是有了 Fujita[3]脊柱肿瘤局部转移的组织学研究报道的支持,肯定了“间室”概念在脊柱肿瘤外科治疗中的指导作用。本文回顾性分析了 17例胸、腰椎恶性肿瘤患者的临床手术治疗资料,探讨病椎一期手术切除、脊柱稳定性重建,特别是全脊椎切除术[4～6]在胸、腰椎恶性肿瘤外科治疗中的临床意义,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院自 2002年 3月～ 2007年 3月收治的胸、腰椎恶性肿瘤 17例,其中男性 10例,女性 7例,年龄 35～72岁 ,平均56.3岁。病史 10d至 6个月 ,主要临床表现为腰背部疼痛,活动障碍,下肢疼痛、麻木、无力,行走困难等。术前 ASIA神经功能障碍分级:B级 1例,C级 3例,D级 9例 ,E级 4例。影像学资料显示胸椎肿瘤 12例,腰椎肿瘤 5例,病理性骨折 7例。

2 手术方法 手术在全麻下一期完成,13例患者病变范围累及椎体及一侧附件结构,选择一期经前、后联合入路病变椎体切除、脊柱稳定性重建,其中 2例为前、后联合入路行全脊椎切除、同时进行脊柱稳定性重建。另外有4例病变累及椎体及附件的患者接受了一期经后正中入路行病变椎体的全脊椎切除、脊柱稳定性重建治疗。根据术后病理检查结果进行必要的术后放疗和化疗。根据视觉模拟疼痛评分(V AS)及 ASIA神经功能障碍分级评价手术疗效,定期随访。

结 果

本组患者术后随访时间为平均26个月。术后病理检查浆细胞性骨髓瘤患者 3例,III级骨巨细胞瘤 4例,骨转移瘤 10例。ASIA分级结果提示,8例 (8/17,48%)患者术后神经功能得到不同程度改善。根据V AS评分,17例手术患者中 14例(14/17,82%)术后脊柱疼痛症状减轻或消失。全脊椎切除的6例患者截至最近随访时 ,未发现脊柱肿瘤复发,植骨融合良好,内固定稳定。本组病例随访期内死亡者2例,1例为肺癌脊柱转移患者,1例为肝癌脊柱转移患者。术后因引流不畅至胸腔积血1例,经胸腔穿刺、放置胸腔闭式引流后于术后1周内恢复正常。

讨 论

目前,脊柱肿瘤手术治疗策略的制定主要是依据 Enneking分期系统[1]及WBB分期系统[2]。对于恶性脊柱肿瘤而言,虽然病变椎体整块切除较分块切除方案从减少肿瘤扩散的理论上有其一定的优越性,但整块切除所要求的技术条件较高,手术创伤相对较大,手术时间较长[4],我们依据 Fujita[3]组织学“间室”研究理论所采用的分块切除方案同样可以达到良好的手术疗效。本组病例中有6例患者接受了病椎分块、全脊椎切除术,11例接受了一期病变椎体的病变切除术,术后疗效满意:14例(14/17,82%)术后脊柱疼痛症状明显减轻、甚至消失,8例(8/17,48%)患者术后神经功能得到了不同程度的改善。

我们对恶性脊柱肿瘤手术切除的体会是:①首先对病变椎体进行充分的显露和分离,同时有效保护周边正常组织以阻断肿瘤局部扩散、种植的发生。②尽可能达到全脊椎切除。③在先行后正中入路切除时,应尽可能从椎体与椎弓根的连接部离断,否则随后经侧前方切除对侧残余椎弓根比较困难。④更换体位前,需完成脊柱的即刻稳定性,以免造成医源性脊髓损伤。⑤须根据椎管内占位、脊髓受压迫的具体情况确定手术入路以有效保存脊髓和神经根的功能。⑥脊柱肿瘤切除后尚需有良好的引流以防止和 /或减少胸腔积血的形成。

至于是一期手术还是二期手术目前尚无定论,一期脊柱肿瘤的手术切除在技术操作上较二期手术要求较高,但一期手术可有效减少二期手术所存在的肿瘤扩散、转移和复发的几率,同时也可减少二期手术所带来的经济负担,因此本组所有病例均采用一期手术切除治疗方案。采用前、后联合入路可有效地显露并较为完整地切除病变椎体及其周围的肿瘤组织,但该项技术手术创伤大,手术时间长,失血量较大,在上胸椎肿瘤的手术切除方面尚存在一定的局限性。随着脊柱外科技术的发展,一期经后正中入路即可完成胸、腰椎恶性肿瘤的完全切除,同时可弥补前、后联合入路在上胸椎肿瘤手术切除方面的局限性。

[1] Enneking WF.A system of staging musculoskeletal neoplasms.Clin Orthop,1986,(204):9-24.

[2] Boriani S,Bandiera S,Biagini F,et al.Staging and treatment of primary tumors of the spine. Current Opinion in Orthopedics,1999,10(2):93-100.

[3] FujitaT,Ueda Y,Kawahara N.Local spread of metastaticvertebraltumors: A histologic study.Spine,1997,22(16):1905-1912.

[4] 刘忠军,党耕町,马庆军,等.脊柱肿瘤的全脊椎切除术及脊柱稳定性重建.中华骨科杂志,2001,21(11):646-649.