PROLENE线连续缝合法延期闭合小腿张力性切口的对照研究Δ

南昌大学第一附属医院骨一科(南昌330006)杨 东 舒 勇 曹 凯 韩智敏 张志宏

2005年1月～ 2009年2月,我们对 60例小腿与踝关节张力性切口患者随机分为两组:试验组进行 CISP+MRSI延期闭合,对照组进行M RSI一期闭合。发现试验组有更高的愈合率与较少的并发症。

资料与方法

1 一般资料 所有病例均符合以下条件:①年龄在18～60岁,无严重其他系统疾病。②伤肢曾有中重度肿胀,即使术前肿胀大部分消退。③根据AO关于软组织的评级系统(Tscherne法)分级,均为 2级、3级。试验组:男 21例,女 9例;车祸伤 19例,坠落伤 7例,摔伤 4例;年龄 19～ 58岁,平均 35.3岁;胫腓骨骨折 20例,Pilon骨折 7例,胫腓骨陈旧性骨折 1例,三踝骨折并脱位 2例;Tscherne法分级,2级 23例、3级 7例。手术时机选在肿胀基本消退阶段,除1例胫腓骨陈旧性骨折患者伤后 50d入院外,大部分患者在伤后 10～ 15d手术,平均 12.5d。 对照组:男 18例,女 12例;车祸伤17例、坠落伤 8例、摔伤 5例;年龄18～ 60岁 ,平均37.6岁;胫腓骨骨折22例,Pilon骨折5例,三踝骨折3例。 Tscherne法分级,2级 24例、3级6例。手术时机选在肿胀基本消退阶段,大部分患者在伤后 10～ 15d手术,平均 11.9d。

2 手术方法

2.1 试验组:①手术安装内置物后,深筋膜敞开,常规放置深部引流管和皮下引流条进行引流积血。自切口两端向中央逐渐间断缝合切口,辅助行M RSI[1],对切口张力高的部分给与延期闭合(CISP)。②CISP:PROLENE线连续缝合固定切口皮肤(头侧打结固定),对高张力切口,在维持切口适度张力的情况下,敞开部分切口进行减张,线尾不打结,留在皮肤外,仅用无菌胶布临时固定。如切口下有骨或内置物外露,可用周围肌肉与筋膜、皮下组织疏松覆盖。③切口敞开处凡士林纱布与无菌厚敷料覆盖,疏松包扎。

2.2 对照组:手术安装内置物后,深筋膜敞开,常规放置深部引流管和皮下引流条进行引流积血,间断缝合切口。对张力高的部分切口,丝线直接拉拢缝合,切口周围辅助行M RSI。切口无菌厚敷料覆盖。

3 术后处理 术后常规使用β-七叶皂甙钠和 /或甘露醇消肿,预防性使用抗生素 5～7d,抬高患肢,足部主动与被动活动促进静脉回流,敷料渗湿及时更换。试验组:如皮肤张力继续升高,可通过放松缝线,进一步敞开减张切口,达到减张的目的。术后待皮肤张力开始降低时,于第 4、7、9、11d逐渐抽紧 PROLENE线,对切口进行收拢,直到切口完全靠拢愈合。一期缝合的部分切口术后 12～ 14d拆线,切口敞开部位 PROLENE线在切口靠拢闭合后 10～ 12d拆线。对照组:术后 3d内,每天换药观察切口血运情况,12～ 16d拆线。术后如局部皮肤有明显缺血改变,则拆除部分缝合线,敞开局部切口,7～ 10d后重新缝合敞开切口,切口缝合后10～ 12d拆线。

结 果

1 试验组 30例:27例切口直接愈合,正常愈合率为90%,敞开切口经分次收紧PROLENE线,切口完全靠拢时间为4～11d,平均7.3d;切口敞开部位拆线时间为 15～ 21d,平均 17.8d;切口均甲级愈合,无一例出现皮肤坏死、骨外露、切口感染、筋膜室综合征等并发症。未按预期方案愈合3例(平均愈合23.0d),1例局部敞开后愈合,2例患者通过在残余创面植皮愈合。1例胫腓骨下段骨折并内侧皮肤挫伤部分坏死患者,术后第1d换药时发现在延期闭合切口上方的2针丝线缝合处皮肤呈灰暗色、张力较高,立即拆除局部缝线 3针,敞开局部切口后缓解,并与原敞开切口在术后 7d一同闭合,切口愈合良好,术后 19d拆线愈合,内侧外伤性坏死皮肤范围无扩大,坏死痂皮被新生皮下组织所替代。延期植皮的2例患者,因小腿下段前外侧局部皮肤术前存在坏死(3cm×5cm、3.5cm×4cm),清创后有皮肤缺损与骨外露,术中通过 CISP缝合,防止皮肤进一步回缩,利用周围肌肉与筋膜覆盖骨外露部位,仍有约3.5cm宽创口外露,术后逐渐收紧创口皮肤,由于小腿下段皮肤伸展性较差,最终在术后18d拆除缝合线时,仍有约1cm×3cm、1.5cm×2.5cm创口不能对合,通过点状植皮覆盖创面,术后25d创口愈合。

2 对照组30例:22例切口直接愈合(平均愈合时间14.4d),正常愈合率为73.3%。未按预期方案愈合8例(平均愈合时间 32.6d),占 26.7%,其中 5例术后肿胀明显或切口明显缺血表现,重新敞开部分切口,二期缝合(3例)或植皮(2例因局部皮肤坏死);1例病例存在 3cm×3cm皮肤缺损,行隐神经岛状皮瓣转移覆盖术;1例胫腓骨骨折患者,术后 1d出现足部麻木、小腿张力明显增高、疼痛剧烈等早期筋膜室综合症表现,敞开切口减张后,症状缓解,术后8d改行CISP延期闭合,分次收拢,术后 18d闭合伤口,术后 30d伤口愈合;1例胫骨平台骨折患者,术后 7d出现外侧皮肤坏死、脂肪液化,钢板外露,术后 62d行肌瓣转移与植皮术才闭合创口,术后 76d创口愈合。

讨 论

小腿和踝关节骨折脱位,常出现小腿和踝部严重肿胀、张力增高,创伤及手术后易发生皮肤坏死、骨外露、切口感染、骨髓炎等严重后果,常需长期换药或皮瓣转移、甚至需拆除内固定才能控制感染。如何减少皮肤坏死发生率,促进伤口愈合,一直备受临床关注。减张切口有利于改善局部血液循环,降低氧自由基对皮瓣的损伤,促进张力较高的伤口愈合[1]。

为避免减张切口的二期游离植皮,减轻患者痛苦,国内外学者尝试应用不同方法闭合创面。吴岳嵩[2]运用M RSI法达到同期闭合伤口的目的,但由于小腿和踝部骨骼位置浅表,缺少肌肉组织覆盖,皮肤肿胀后延展性差,仍有许多病例一期直接缝合困难。Zorrilla等[3]采用类似系鞋带缝合方法,隔日逐渐拉拢减张创口,愈合效果较好,但需要重复解结与打结,并且丝线易引起缝线反应,收拢时容易引起皮肤切割。Taylor[4]与 Singh[5]等利用皮肤锚装置,进行动态闭合减张切口,取得较好效果。我们运用 CISP对延期闭合张力性切口进行研究。

1 CISP延期闭合张力性切口的治疗效果:在 30例试验组中,90%的张力切口按照预期过程愈合;对照组仅为73.3%。由于病例数的原因,二者在统计学上未见显著性差异,但可观察到试验组具有较好的愈合率与低并发症率。试验组有 3例未按预期过程愈合,1例由于减张切口范围不足导致术后部分敞开,但未延长愈合时间;2例皮肤缺损病例虽未直接闭合、但通过PROLENE线缝合,缩小了约76%植皮面积。对照组有8例未按预期愈合的病例中,4例出现皮肤坏死、筋膜室综合症等并发症,另外 4例需敞开减压或皮瓣转移,延长切口愈合时间、增加患者痛苦、导致再手术。

2 CISP逐次延期闭合切口的特点:①连续法缝合在缝合时不直接收拢皮肤,使切口部分敞开,利于引流,并维持在初期皮肤的适度张力,防止皮肤的回缩,皮肤张力分散在各个缝合处,能充分发挥皮肤的延展性。②通过 PROLENE线的收和放,调节切口的张力,达到减张的目的。如术后局部张力继续增高,也可通过放松PROLENE线,进一步敞开切口进行减压。如术后张力降低,则推挤皮肤,同时拉动 PROLENE线就能逐渐收拢切口。不需打结与再次缝合,线尾胶布固定于皮肤外即可,手术缝合快速,术后操作简单。③术后创伤引起的小腿与踝关节皮肤张力增高将随着肿胀消退逐渐降低,术后3～ 4d随着张力的降低逐次闭合伤口,达到皮肤的直接愈合,避免了植皮或皮瓣转移,减少并发症与医疗费用。④PROLENE线是聚丙烯合成的单纤维缝线,是线性羟基聚合物的立体异构体,不受组织酶的影响,极轻微急性炎症反应。目前已被广泛应用于普外科、心血管外科、整形外科及眼科。该线具有较好的延展性、表面光滑、拖曳小、组织反应极小的特点[6]。PROLENE线运用到张力性切口的缝合中,具有组织反应极小,易于拉动,组织切割少等优点。

3 小腿和踝部张力性切口闭合方法的选择:在术中张力性切口闭合过程中,由于小腿远、近端和踝部皮肤延展性较差,如切口皮缘间隙在 1～ 1.5cm以内,可运用 MRSI法闭合切口,缩短张力性切口的愈合时间;如皮缘间隙在 1.5～ 3cm,可选用 CISP+MRSI法延期闭合切口,随着张力逐渐下降,逐渐收拢皮肤,达到切口的直接愈合;如皮缘间隙大于 3cm,则需植皮或皮瓣转移覆盖,当无一期转移手术条件时,可先运用CISP逐渐缩小创面,二期覆盖残余创口。

4 在其他部位张力性切口的运用:我们已运用CISP+MRSI法延期闭合前臂张力性切口 15例,均到达直接愈合(平均愈合时间为17.2d)。由于前臂皮肤延展性较好,皮缘间隙达到6cm仍能运用此方法,达到直接愈合。运用CISP延期闭合大腿筋膜室综合症减张切口 1例,切口在减张第 9d后闭合,第 20d后愈合。

我们认为,CISP在骨科张力性切口的延期闭合运用中有简单、方便、并发症少、费用低等优点,是一种较好的张力性切口闭合方式。

[1]吴岳嵩,高建章,张春才,等.应用网状减张小切口一期缝合严重开放伤[J].中华创伤杂志,1992,8(1):16-18.

[2]Most D,Hoyt J,SibleyR K,et al.Parenchymal cytokine expression precedes clinically observed ischemia in dorsal flaps in the rat[J].Plast Reconstr Surg,1996,98(5):856-861.

[3]Zorrilla P,Marin A,Gamez L A,et al.Shoelace technique for gradual closure of fasciotomy wounds[J].J Trauma,2005,59(6):1515-1517.

[4]Taylor R C,Reitsma B J,Sarazin S,et al.Early results using a dynamic method for delayed primary closure of fasciotomy wounds[J].J Am Coll Surgeons,2003,197(5):872-878.

[5]Singh N,Bluman E,Starnes B,et al.Dynamic wound closure for decompressive leg fasciotomy wounds[J].Am Surg,2008,74(3):217-220.

[6]连凌云,岳树强,周喜斌,等 Prolene(普理灵)线在食管与胃肠吻合中的应用 [J].陕西医学杂志,2004,33(12):1148-1149.