浅谈心痹的辨证论治体会

龚建明 宁夏自治区中宁县中医院(中宁 755100)

中医学中的“心痹”,包括西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病以及一些心脑相关的病症等。近年来,笔者治疗上述病症,常运用中医学诊治心痹的理、法,多能取得满意效果。今浅谈心痹的辨证论治体会。

1 涵义 中医学中的“心”,包括两种涵义:一是血肉之心,“如未开莲花”;一是神明之心,为“君主之官,神明出焉”。“痹”是因风寒湿痰、忧思烦恼等因素,致使经络气血闭阻、流行失畅而产生疾病。“心痹”即心受邪侵,致血脉、经络、腑脏、气血闭阻,不得宣行而发生的以心胸闷痛为主要证候的病症。凡是因为心气不宣,血脉不通畅,经络闭阻而致胸闷气喘,厥气心痛,心烦心跳,嗌干善噫,脘腹胀满,心痛引背,或痛引左臂内侧,脉沉弦或紧,或坚或涩者,即为心痹。现代医学检查,可有心电图不正常。

2 心痹与胸痹的异同 心痹与胸痹,均为经络、血脉、气血闭而不通所产生的病症,都可发生心痛的症状特点。但胸痹主指胸中气血闭阻,经络、血脉不畅通而致的疾病,故胸痹轻者,仅有胸部气塞之症,重者才发生疼痛。胸中有肺也有心,肺主气,心主血,故胸痹重时,不但可产生疼痛,而且也产生“喘气咳唾,胸背痛,短气”等肺的病症。胸痹比心痹所病涉及范围更广泛、更复杂,胸痹可以包括心痹,心痹不能包括胸痹。胸痹中有“胸痹心中痞气”、“诸逆心悬痛”等;心痹中有“暴上气而喘”、“心痛引背”、“动作痛益甚,色不变,肺心痛也”等心肺相关联的证候,并且二者心痛严重者,均可发生真心痛这种旦发夕死的危证[1]。心痹与胸痹密切相关,有时不能截然分开,实属同中有异、异中有同之病症。汉代张仲景先师根据临床实践,密切结合《内经》、《难经》诸医籍,提出了胸痹心痛的专篇论述,指出了治疗方药和辨证论治、随证加减的理法,是中医学的一大进步,对后世中医学的发展具有极大的影响和指导作用。这些理、法、方、药,直到今天,仍可收到良好的效果。

3 病因病机 导致心痹的因素很多,内伤七情、外感六淫、脏腑诸病的传变转化等,都可发生心痹,可有以下几种:

3.1 气血虚弱,心阳不振 年老体弱,气血不足,血不荣心,心脉血少,心阳不振,少阴气逆,阳虚阴厥而发心痛。心居于胸中,阳气敷化,气血宣畅,则体壮无病。若心虚阳气不足,心阳不振,则如云雾阴霾,气血不得宣畅,血脉受阻,脉不通而心痹心痛。其痛有的波及咽喉之处。一般说,正气虚弱时,邪气常来乘之,故须结合以下诸种因素,综合分析。

3.2 寒邪乘心,血脉不通 寒性凝涩,寒邪伤人,可使气血涩滞,血脉不通畅,心主血脉,不通则痛。正如《素问◦ 痹论》中说:“心痛者,脉不通。”《诸病源候论》中说:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”

3.3 忧思伤心,气血郁滞 中医学所说的神明之心与血肉之心,密切相联,分明而言之可为二,合而言之则为一。心主神明,过于悲忧、长久思虑则伤神,神伤则心虚,虚则邪易干之,致气血郁滞而发心痹。如《素问.痹论》中说:“淫气忧思,痹聚于心。”“心痹者……厥气上则恐。”证之于临床,确有因过喜、过忧、过悲而发生。

3.4 痰浊积滞,脉道涩阻 膏粱厚味,油腻醇醴或体胖湿盛,易生痰浊,痰浊上犯,阴乘阳位,阳气不布,血脉痹阻不通则心痹疼痛。张仲景先师治疗胸痹心痛的方药中,常用瓜蒌、薤白、半夏、橘皮、茯苓、枳实等降化痰浊之品,也可领悟到痰浊阻滞亦为心痹发生的重要病因病机。厚味入胃,胃属阳明,其性炅热,内生痰浊,从阳化热,痰热浊火,上蒙心窍,心窍不利,脉道涩滞,发生心痹疼痛。

3.5 久病人络,瘀血阻滞 跌打损伤,努责过度,食饮过热之物,急愤大怒,均可产生瘀血;久病不愈,邪气深入血络而产生瘀血;患血证(呕血、便血、咳血等)后,也可产生瘀血。心主血、主脉,血瘀则脉道阻滞而发生心痹。

3.6 饮食壅滞,积气上逆 《素问◦平人气象论》中说:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”可见胃与心有着密切的联系。故纵恣口腹,暴饮暴饱,饮食过多,或中虚食滞,痞壅难消,胃失和降,积气上逆,虚里失畅,宗气不行,心血受阻,脉道不通,心气不得宣行而发心痹,出现上腹及心胸疼痛。所以临床上遇有胃痛、呕哕、心胸痞塞堵闷之症,须详加辨认是否心痹,切勿误诊为胃脘病。

4 辨证论治 临床进行辨证论治,要注意主症和舌、脉的变化。

4.1 主症 胸闷,心跳,气短,咽干,嗳气,心胸疼痛,膺背肩胛间痛,甚则左臂内侧沿心经路线窜痛,可诊为心痹。再结合虚、实、寒、热、痰、血、食积等证,四诊合参,进行辨治。

4.2 舌诊 心痹者,由于血脉不通畅,故可见舌质较黯,一般患者舌质无明显变化。有热象或阴虚者,可见舌质发红;瘀血所致者,可见舌有瘀斑。舌苔一般多为薄白,湿滞可见白厚苔;痰浊盛者,可见白厚腻滑难退之苔,兼热者黄腻;饮食积滞者可见白厚垢积难化之苔;寒甚者,可见灰黑之苔;热盛者,可见舌苔黄褐少津。

4.3 脉象 诊脉是中医学的特点,必须重视。寸脉沉者,胸中痛引背;关上沉者,心痛吞酸;沉弦细动之脉,多为气痛证;见于寸,多为心痛;见于关,多为腹痛;见于尺,多为下腹、前后阴痛。心痛者,脉沉而迟者易治,坚大而实、浮大而长、滑、数者难治。脉涩者有瘀血。右手脉紧实为有痰积之证。以上脉象为临床常见,若遇有结、促、代脉者,证情多较重,应结合四诊全面分析,深入辨认。

4.4 常见证候和治法 在辨证时,抓住了主症,虽然可以辨出为心痹,须进一步辨出虚、实、寒、热、兼夹、转化等具体的证候,才能进行治疗。心痹最常见的证候和治法分述如下:

4.4.1 虚证除见前述主证外,兼见形体羸弱,气怯神疲,倦怠乏力,语少声低,心痛绵绵,时发时愈,通处喜按敷,心慌心悸,面色白。舌质偏淡,舌苔薄白,脉象沉细或虚软。此为气血两虚,心脉失养,少阴气逆,血脉痹阻之证[2]。治法:养血益气,助阳通脉。方药《千金方》细辛散加减:细辛 3g,炙甘草 5g,干姜 3～5g,当归、党参、茯苓、红花各 10g,白术、麦门冬各 6g,栝楼 25g,丹参、薤白各 12g,桂枝、延胡索各 9g。 每日 1剂,水煎分 2次温服。心痛止,则停服。虚证一般为气血两虚,但又有偏于气虚、血虚、阳虚、阴虚之不同,药物也要随证加减。

4.4.1.1 气虚证除一般虚证的表现外,还有明显的气短,乏力,倦怠嗜卧,说话先重后轻,渐渐少气无力,食少纳呆,舌质淡浮胖,脉虚。治法应加强补气,可在虚证方中,改白术为 10g,改党参为人参 6～9g,去丹参、麦门冬,加炙黄芪 10～12g,另加木香、檀香(后下 )各 6g,以防补气药之壅滞。

4.4.1.2 阳虚证在气虚证严重时,可出现阳虚。阳虚证是在气虚证基础上,兼见喜暖畏冷,胸背部发凉,喜着厚衣,心胸痛处经热敷痛可减轻,手足不温,饮食亦喜热,舌苔薄白或白,脉虚而带迟缓。治法应加重补阳之品。可在虚证方中改干姜为 9g,改桂枝为 12g,去麦门冬、丹参。加制附子 6～9g,白芥子 3～6g,人参 9～12g,去党参。

4.4.1.3 血虚证虚证中兼见面色白,唇舌色淡,心悸动,月经量少,皮肤干燥,大便涩少,头昏目花,脉象细。治法应重补血,可在虚证中,加白芍药、熟地黄各10 g,砂仁 6g。

4.4.1.4 阴虚证血虚进一步加重,则出现阴虚证。手足心热,烦躁,夜间口渴,重者颧红,夜间盗汗,舌质红,苔薄白或无苔,脉细数。治法应加益阴之品。可在虚证方中,去干姜、桂枝,加生地黄、玄参各 10g,沙参 9g,白芍药 12g,改麦门冬为 9g。

正虚之时,邪易乘袭,故在治疗虚证时,应注意辨认有无虚中夹实之证,如夹痰、夹寒、夹食、夹血等,与实证互相参看。

4.4.2 实证辨出主症后,要分虚实,虚证已如上述,实证者则兼见形体壮实,心痛急剧绞痛,心中痞塞,喜捶拍,疼痛难解,声音宏亮,脘胁胀满,舌苔发白,脉弦滑或沉紧。多为邪气乘心,心脉痹阻之证[3]。治法:宽胸开痹,活血通脉。方药《金匮要略》枳实薤白桂枝汤加减;枳实、厚朴、炒五灵脂、焦山楂各 12g,栝楼 30g,薤白、茯苓、丹参各 15g,桂枝 5g,红花、蒲黄各 10g,延胡索 9g,莪术 6～9g。每日 1剂,水煎分 2次温服,心痛甚者加服苏合香丸。

临床实证比较多见,实邪又多种多样,常见有如下几种:

4.4.2.1 寒盛证除实证、主症的证候外,还兼见畏寒,胸中冷,痛处喜热熨,喜热饮食,遇寒病情加重,甚则手足发凉,舌苔白,脉紧或迟或弦紧。治法宜加重散寒温阳,可在实证方中加干姜 6g,细辛 3g,白芥子 5～6g,紫肉桂 3～5g,去枳实、丹参 ,加重桂枝为 12g。

4.4.2.2 痰盛证 实证同时兼见痰 壅盛,胸闷呕恶,或有头部昏晕,不喜饮水,体胖形实,舌苔厚腻,脉滑或兼弦。治法宜化痰祛湿。可在实证方中加半夏、化橘红各 12g,茯苓改为 18g。

4.4.2.3 气滞证兼见面青善怒,嗳气太息,长吁后舒适,胸胁痛,胁下气逆而痛,怒则加重,舌苔白,脉象弦。治法宜疏肝理气。可在实证中加青皮 6～9g,香附、郁金各 10g,炒川楝子 12g,去红花、丹参。

4.4.2.4 血瘀证兼有痛处固定,痛如锥刺,或大便发黑,夜间加重,舌质紫黯,或有瘀斑,脉涩。治法宜活血化瘀。可在实证方中去厚朴,加桃仁 10g,苏木 15g。红花 0.3～0.6g,用黄酒炖化,分 2次兑入汤药中服。

4.4.2.5 食滞证 兼见脘腹胀,恶心欲呕,恶闻食臭,胃部痞满,嗳腐吞酸,舌苔垢厚,脉象弦滑或沉滑。治法宜消食导滞。可在实证方中去红花,加焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、炒莱菔子各 10g,木香 6～9g。

4.4.2.6 热盛证同时兼见烦热口渴,目赤面红,大便干结,数日不下,或有体温升高,舌苔黄厚,脉象滑数有力。治法宜清热。可在实证方中去桂枝、蒲黄,加炒栀子 6g,炒黄芩、郁金各 10g,连翘 12g,川黄连 6～10g。

在治疗急性心肌梗死时,遇有心痛数日不得缓解,大便干秘,数日不行,面红气盛,痛连胸脘,舌苔黄厚少津,属于实热证者,常用小陷胸合小承气汤加减,每获良效。 处方:全栝楼 10～20g,川黄连 6～9g,半夏、郁金、红花、丹参各 10g,厚朴、槟榔各 12g,生大黄 5～10g,檀香(后下 )6～9g,水煎服。服药大便畅通后,则疼痛减轻,病情很快好转。大便畅通后,生大黄可减为 3g左右,但不宜立即去掉,以保持处方中化瘀、导滞、和降、清热之精神。

在辨证论治时各种证候并不是孤立存在的,往往二三证同时兼见。如痰盛证与热盛证兼见则成为虚寒证等。有的还可转化,如食滞证发于阳性体质者可从阳化热转化为热盛食滞证。反之,也可转化为食滞寒湿之证。有的会影响到肾、脾、胃等。另外,病程的初、中、末三期变化,也要注意。如急性心痹在初起时,多为实证。1～2周后,有的可化热而出现热证(或痰浊化热、或食滞化热、或血瘀化热等)。过 5～6周后,则可出现虚证,虚实证并见。所以前人说:“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人”。因而在临证时,一定要注意灵活掌握。

[1]梁保才.心脉宁治疗冠心病心律失常 86例[J].陕西中医,2004,25(2):99-100.

[2]方建安.炙甘草汤治疗冠心病心律失常 52例 [J].陕西中医,2003,24(8):678-679.

[3]李炯侠.化瘀通脉汤治疗冠心病心绞痛 40例 [J].陕西中医,2008,29(6):651-652.