由《类证治裁》谈喉源性咳嗽证治

李 华 李云英 陈文勇广州中医药大学第二附属医院(广州 510120)

浅读了清代名医林佩琴的《类证治裁》,觉得其辨证仔细,不拘泥于古人,这正是我们现代中医所最缺乏的。临床上对于证候的识别是否正确,辨析是否精当,是决定施治的关键。所以林氏在《类证治裁》中特别强调辨证和识证:“司命之难也在识证,识证之难也在辨证。识其为阴为阳,为虚为实,为六淫,为七情,而不同揣合也;辨其在经在络,在腑在脏,在营卫,在筋骨而非关臆度也。”只有辨识无误才能投剂见功。《类证治裁》对内、外、妇科及五官诸病均根据其不同的病因和临床表现,详细辨识。林氏善于将前人的经验与自己的体会相结合,融会贯通,去粗取精,曾谓“一法未合,虽古法宜裁;一方未纯,虽古方宜裁;必吻合而后已”。以下以咳嗽为例谈我的心得。

林氏论及咳嗽机理云:“气逆为咳 ,痰动为嗽”。论及咳嗽的治法云:“因痰致咳者,痰为重,主治在脾;因咳动痰者,咳为重,主治在肺;无痰干咳者,阴虚为重,主治在肾。……症见虚寒,咳久不已者,均勿清嗽,但补元气,嗽自止。”

作为耳鼻喉科医生,门诊遇到咳嗽的病人确实很多,且多为咽喉炎引起的喉源性咳嗽。全国著名的耳鼻咽喉科专家干祖望教授于八十年代末第一次提出“喉源性咳嗽”的病名[2]。喉源性咳嗽,状以咽痒如蚁行及异物痰阻咽喉之不适感而致的咳嗽为主,表现为咽喉作痒即咳,不痒不咳,咳的起点在声门之上,多为阵发性咳嗽,以干咳为主,少数患者可于一阵咳嗽后吐出少许白痰;多白天发作,夜间睡眠时极少咳嗽,甚至不咳。亦有部分人表现为频繁清嗓。

《类证治裁》从对症辨证、脏腑辨证的角度论治如下:

1 “因咳动痰者,咳为重,主治在肺” 多发于感冒、发热之后,或素体、久病虚弱,复感外邪,多属风寒犯肺或风寒化热的表证,张景岳曾倡“六气皆令人咳 ,风寒为主”之说。患者主诉咽喉作痒即咳,不痒不咳,痰少,咳则有痰。治以辛散,祛风宣肺止咳。方以六味汤合三拗汤或麻黄附子细辛汤加减。

例案 患者,女,50岁。因“感冒后咽痒咳嗽 1周余”求诊。问诊因出差感受风寒,自服感冒药后发热恶寒、流涕等症状消失,仍咳嗽,咽痒即咳,痰少。查见咽肌膜弥漫性充血稍肿胀。舌质淡红,苔薄白,脉浮。考虑为风寒犯肺,“因咳动痰”,治以祛风散寒、宣肺止咳。方以六味汤合三拗汤加减:荆芥、防风、僵蚕、桔梗、北杏仁各 10g,紫菀 15g,炙麻黄、薄荷、甘草各 5g。可酌加解表祛风药或虫类祛风药,如地龙干、白蒺藜、蝉蜕等。且咳久易引起声嘶,酌加利喉开音之品,如诃子、蝉蜕、浙贝,可取祛风化痰、利喉开音一举两得之效。煎药嘱患者煮沸后 15min即可,可放生姜 2片、红枣 2枚调和营卫。 3剂即获良效。

2 “因痰致咳者,痰为重,主治在脾” 多见于胖人、久病体虚者及嗜食肥甘厚腻者,表现为频繁清嗓、咽喉粘腻不爽者。《素问◦咳论》曰“肺之令人咳”,又曰“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”[3],林佩琴亦看到这一点——“脾为生痰之源,肺为储痰之器”。不仅林氏“因痰致咳”需治脾土 ,干老从“痒而作咳”“痒证”着眼亦认为:“痒证之作 ,可源于津枯。”[2]脾为后天之本 ,气血生化之源,脾土失健则生化精微无权,导致气虚、血少和津亏,脾不升清则难以上养于喉,津血同源,血虚则生风 ,而致咽喉痒、干引起咳嗽。总之 ,临床患者多主诉咽喉有痰,粘着不适,异物感,总想吭咯清痰,以清出痰为爽或“痒而作咳”。临床多辨证为脾虚生湿或肝木乘脾,脾失健运。治以健脾去湿化痰或疏肝健脾化痰。方以参苓白术散、半夏厚朴汤、柴胡疏肝散加减。

例案 患者,女,47岁,自觉咽部有痰、有即欲咳,疲劳、多言、进食后明显,痰黏着不适、咯痰不爽、吐之不尽。查见:咽肌膜淡红,咽后壁淋巴滤泡增生明显。舌质淡红,苔薄白 ,脉浮。考虑为脾虚痰湿证,治以健脾祛湿化痰。方以陈夏六君子汤合半夏厚朴汤加减:半夏、党参、桔梗、北杏仁各 10g,白术、苏叶各15g,茯苓 20g,陈皮、甘草各 5g。可酌加理气健脾之品,如柴胡、枳壳等。嘱患者饮食、睡眠规律、忌食肥甘厚腻及生冷之品。

3 “无痰干咳者,阴虚为重,主治在肾” 多见于老年人、更年期妇人、失眠或睡眠不规律、长期熬夜者、发热久病后耗伤津液者。证属肝肾阴虚、肺肾阴虚。临床患者多主诉白天咳嗽影响到夜间,难以入睡或乏力 ,咳甚尿出,林氏认为“症见虚寒 ,咳久不已者,均勿清嗽,但补元气,嗽自止”,治以滋阴补肾,方以知柏地黄汤、桂附地黄汤加减。

例案 患者,男,35岁,干痒不适即咳、入夜明显,影响睡眠。平日工作压力大,熬夜。适逢转秋之际。查见:咽肌膜稍红,干燥。舌质红,苔薄白,脉细。考虑为肝肾阴虚证,治以滋补肝肾、清虚火。方以知柏地黄汤合清燥救肺汤加减:桑叶、黄柏、淮山药、丹皮、柴胡、白芍、生地、杷叶、紫菀各 15g,酸枣仁 20g,桔梗、北杏仁各 10g,甘草 5g。酌加疏肝理气安神之品,如柴胡、佛手、夜交藤等。嘱患者睡眠规律、忌食辛辣煎炸之品。邹萍亦报道用养阴清热为主 ,酌加活血化瘀法治疗喉源性咳嗽 46例 ,痊愈率为 91.3%[4]。

总而言之,喉源性咳嗽临床辨证多样,病程较长,反复难愈,有时可能一证未愈,又兼夹他证,治疗起来麻烦。林氏辨证分表里虚实,在咳嗽方面指出关乎肺、脾、肾,将八纲辨证、脏腑辨证及对症辨证结合起来,思路清晰;笔者认为,除此以外,结合五官科的局部辨证,考虑天时、起居、饮食等诱发因素,对耳鼻喉科医生治疗喉源性咳嗽有积极的临床意义。

[1]陈士德.内经讲义 [M].上海:上海科学技术出版社,1993:112-113.

[2]干祖望.干氏耳鼻咽喉科学 [M].南京:江苏科学技术出版社,1999:248.

[3]万文蓉.论“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的临床体会——喉源性咳嗽临床辨治经验 [J].光明中医,2008,23(10):585-586.

[4]邹 萍.养阴清热活血化瘀治疗喉源性咳嗽 46例[J].陕西中医,2003,24(4):303-304.