提壶揭盖法在冠心病 PCI术 后的应用探讨

陈金锋 党 群 天津中医药大学 2008级中西医结合临床硕士 5班(300073)

近年来,越来越多的冠心病患者选择了经皮冠脉介入术(PCI)术,虽然减除了急性冠脉闭塞给患者带来的巨大痛苦,可是,其术后并发症又给这类患者带来新的痛苦。很多患者反回病房就发生小腹胀满、胀痛,小便困难,几天内解不出来,甚至导尿后还排不出来,还有的发生恶寒、发热,恶心呕吐、便秘等。现在结合中医辨证探讨一下“提壶揭盖”法在这里的特殊应用。

“提壶揭盖”本义为灌满水的壶倒不出水来,而揭开水壶盖以壶内之水从壶嘴流畅而出。使之上气得宣,则下气遂泄,乃启上闸而开支流也,为治疗风水相搏证的常用方法[1]。中医学根据这一现象,认为在人体内肺的位置最高,就像一个盖子,肺气郁闭,则易致下焦不通,从而产生水肿、小便不利,甚至大便闭塞之症,因此,可用开宣肺气之法治疗此类病症[2]。“提壶揭盖”也是根据升降相因之理,通过宣肃肺气,达到通调水道以利小便之功[3]。戴锦成认为提壶揭盖法是“下病上治”的方法。若肺气失降,气机不畅,甚则壅塞不通,以致机体水液代谢失调,引起小便不利,形成所谓“上闭下不通”的病势,就用“提壶揭盖”法来治疗。此外,便秘亦可从肺论治,因为肺与大肠相表里,肺气肃降则大肠传导正常[4]。正如《医经精义》中说,“理大便必须调肺气也”[3]。“提壶揭盖”也是中医学的一个非常常用而且有效的治法,如《名医类案》中朱丹溪的一则医案:“一人小便不通,医用利药益甚,脉右寸颇弦滑,此积痰在肺,肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。如滴水之器,必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之,病如失[2]。

冠心病 PCI术后,从其病因来看,多因虚人受风,痹病日久,气血两虚,风邪外袭,风、寒、湿三邪交感,营卫不和。其病位在心,与肺、肝、肾、三焦、膀胱、脉道是分不开的。病机总属于:“不通则痛”、“气机不畅”。①手术前后,对患者的搬动以及在术中的暴露,必致虚人受风,风邪外受,营卫不和。②造影剂及肝素盐水的反复冲管,必致风、寒、湿邪直中脉管,皮肤腠理紧束。③术中血虚,而感受凉水的浸润,必生凉燥。《灵枢◦邪客》中云,“虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入,入则抵深”[5]。风、寒、湿 等六淫外邪入侵,卫表不固,肺失宣肃,营卫不和则恶寒、发热,肺不能通调水道,则出现癃闭。以中医之“提壶揭盖”法驱风散邪后,小便自畅。还不至于因术中受寒而引起术后感染,减少了 PCI术后因感染给治疗带来的麻烦。历代医家对“提壶揭盖”法的认识和临床应用论述各有见解。

古代医家对“提壶揭盖”法的认识和应用。

早在《内经》云“病在下取之于上”,提出“开鬼门,洁净府”之法等[3]。张仲景提出:“风气相搏,身体洪肿,汗出乃愈”。他同时又提出:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”[6]。朱丹溪指出[7]:肺为上焦,而膀胱为下焦,上焦与下焦相通,今上焦闭则下焦塞,“比如滴水之器,必上窍通而下窍之水出焉”[7]。朱丹溪在《丹溪心法》中最早明确论述[8],在论治小便不通时具体阐述了该法“:气虚,用参、芪、升麻等,先服后吐,或参芪药中探吐之,血虚,四物汤,先服后吐,或芎归汤中探吐亦可;痰多,二陈汤,先服后吐,以上皆用探吐。若痰气闭塞,二陈汤加木通、香附探吐之。”可见朱氏其初意是专为探吐法而设,将之比作滴水之器,闭其上窍则下窍不通,开其上窍则下窍必利[8]。朱丹溪之提壶揭盖法除了开宣肺气法,其他诸如搐鼻、探吐、发汗、轻宣升阳等也具有开启上焦壅塞之气的方法皆可以归属其列[9]。

清代医家李用粹[8]将提壶揭盖法的临床运用提高到了一个新的层次,提出了清降肺气的治法,进一步完善了提壶揭盖法的理论。其在《证治补◦癃闭》篇中说:“癃闭有肺中伏热,不能生水,而气化不施者……一身之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅。故小便不通由肺气不能宣布者居多,宜清金降气为主,并参他症治之”[8]。著名医家谢映庐提出了搐鼻法开宣肺气的治法,创求北风开南牖之意。《谢映庐医案◦癃闭门》言:“小便通与不通,全在气之化与不化……有因上窍吸而下窍之气不化者,用搐鼻法、探吐法,是求北风开南牖之义,通其上窍而化之”[9]。

2 现代名家也对“提壶揭盖”法作了发挥,并大胆应用于临床。

李俊哲[10]认为,启上焦不止于宣肺,还可以探吐,可以搐鼻取嚏,开下焦不止于利小便,还可以通大便,临证可治疗癃秘、水肿、淋证、便秘等。然启塞之法亦有多种,不可等同、均一、简单看待。如通常所见有 3种情况:①外感邪气闭塞,如常见寒邪束表,气不得宣,治当宣气祛邪;②内生病理产物壅塞,常见痰邪阻挡,气无以上达,治当豁痰顺气;③上气不足,气无力上达,窍不得通故塞,治当补气升提。故虽都是揭盖,治法也由病因不同而相应更改[10]。

曹颖甫先生[11]对此也有所发挥,创用启北畅南法,是说某些水肿或尿闭之证,当用利尿剂不效时,可参用宣肺之品,以期起到启上通下之功。考其缘由,与提壶揭盖同出一理,不过侧重点不同罢了[11]。

岳美中[11]老先生认识到这一点,形象地将其比喻为“北牖不开,南风不畅”,可谓一语中的。其时若佐以利水之品,宣通下窍,当可收发汗之效。他在《经方实验录》说,“对水气病的治疗,有当利小便的证候,必先行发汗而小便始通;又有专用发汗的证候,必兼利小便而始愈”[11]。

以上医家大胆的开拓,灵活地应用了“提壶揭盖”法。在今天的新技术中,只要机理相投,症状相似,也可大胆的拓展应用。在临床观察中,多例冠心病 PCI术后的患者,给予养阴透表,调和营卫等治疗,肺气宣畅则水道自调、腹气通。这种治法还可以驱散术中因操作带来的寒、瘀、热、毒等病邪入侵,使卫气强悍而营气安,气血调和而胸痹、创伤自愈。

[1] 林家省,毕建璐.中医特色治法浅析[J].中医药导报,2007,13(12):5-6.

[3] 任宏兵.“提壶揭盖”法治疗慢性功能性便秘 [J].辽宁中医杂志,2009,36(6):960.

[4] 戴锦成.几种治法的临床运用 [J].江西中医药,1987,5:13-14.

[5] 张登本,孙理军.《黄帝内经》六淫理论的发生及其意义 [J].中医药学刊,2006,24(11):1981.

[6] 杨百艹弗.金匮集释 [M].武汉:湖北科学技术出版社,1984:143-440.

[7] 张存悌.名医巧释医理 [J].中国中医药报,2005,12(7):1-2.

[8] 谭宏祜,赵晓珍.提壶揭盖法在癃闭中的具体运用[J].山东中医药,2001,20(3):131.

[9] 黄衍强 ,王永瑞.提壶揭盖法的临床应用 [J].甘肃中医,2009,22(3):41-42.

[10] 李俊哲.“提壶揭盖”治法识真 [J].辽宁中医药大学学报,2008,10(39):40-41.

[11] 张存悌.名医巧释医理 [J].中国中医药报,2005,12(7):1-2.