小剂量CD20单克隆抗体联合冰冻血浆治疗免疫性血小板减少症的护理

(江苏省苏北人民医院血液科,江苏扬州,225001)

免疫性血小板减少征(ITP)是指免疫异常导致血小板破坏增多的出血性综合征。本科对12例ITP患者采用小剂量CD20单克隆抗体(美罗华)联合冰冻血浆治疗,取得了满意疗效,现将治疗中的护理要点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院2009年6月至2010年2月间收治ITP的住院患者12例,其中女11例,男 1例;年龄18～65岁。其中继发于干燥综合征(SS)2例,系统性红斑狼疮(SLE)2例。病程1个月至22年,平均病程为2年,有4例为初治患者,余8例均反复接受过激素、长春新碱、精制丙球、血浆置换等治疗,其中1例为脾切除5年后复发。

1.2 治疗方案

美罗华(Rituxim ab,罗氏制药公司生产)100 mg,肌肉注射,1周4次。美罗华使用前输注新鲜冰冻血浆200m L,同服美卓乐24 mg/d(以下简称RPP方案)。

1.3 疗效评价标准[1]

完全反应(CR):血小板计数大于100×109/L;部分反应(PR):血小板50～100×109/L之间;轻微反应(MR):血小板20～50×109/L之间;无反应(NR);总反应率(OR)包括CR、PR和MR。

1.4 结 果

治疗前CD20明显表达,治疗后下降,所有接受治疗的患者,出血情况均得到改善,未再出现新鲜部位出血。血小板计数:12例患者中有6例获CR,2例获PR,2例获MR,2例NR,OR为83.3%。全部病例疗程中均无严重不良反应。

2 护 理

2.1 心理护理

本组患者以出血为主,病程长,反复治疗,多次复发,大多数在其它方法治疗无效的情况下使用美罗华。此药物价格昂贵,患者对治疗效果期望值高,加之对使用血浆的顾虑,常常表现为紧张、焦虑甚至恐惧。因此,在治疗前应根据患者的年龄、性格、病程、文化程度、认知状态,有的放矢地做好心理护理。向患者详细介绍美罗华的药理作用、使用方法、疗效及副作用,告知患者治疗过程中医护人员会密切观察病情变化,及时处理异常情况,保证治疗过程的安全,使患者及家属有足够的心理预期。鼓励家属陪护,给予亲情关怀,以增强患者的信心,提高治疗依从性。

2.2 药物保管与配制

美罗华属于生物制剂,应保存在2～8℃的冰箱内。配制时严格按照说明书要求进行操作,首先抽取美罗华100mg,排尽注射器内空气 ,注入生理盐水或5%葡萄糖液100 m L中,浓度为1 mg/m L,针头要深入液面下,缓慢注入,轻柔颠倒输液瓶(袋),使溶液混合,避免产生泡沫,注意观察注射液有无微粒或变色。配制好的液体在室温下可保持稳定12 h,药液应现配现用,12 h内用完。

2.3 药物输入及护理

用药前30 min遵医嘱给予西乐葆0.2 g口服,非那根25mg肌肉注射,地塞米松5mg静脉注射,预防过敏反应,同时备好氧气和抢救药物及器材。输注美罗华时,使用输液泵严格控制输液速度,输液速度50mg/h,准确输入药量。输液结束后予生理盐水冲管。美罗华不能与其他药物配伍或共用静脉通道。用药过程中,持续心电监护,密切观察生命体征变化,仔细询问患者的感受。如出现不良反应及时处理。

2.4 急性输注反应的观察与护理

大多数输注反应与过敏反应或细胞因子释放有关[2]。本组共发生4例输注反应,主要表现为寒战 、发热 、头昏 、恶心 、呕吐 、乏力 、皮疹瘙痒 、气急、心慌、低血压等,多发生于首次输注开始后30 min～2 h内,症状轻重与给药剂量无关,随着多次给药,症状会逐渐减轻或消失[3]。反应程度轻者,减慢滴速或暂停输注,待症状缓解后可继续使用;反应程度重者,暂停输注,立即给予吸氧、非那根25m g肌肉注射,生理盐水10 m L+地塞米松10mg静脉注射;必要时皮下注射肾上腺素,高热时给予乙酰氨基酚1片口服、物理降温等。体温降至38℃以下,寒战缓解,皮疹消退后,在严密观察下以20 mg/h的速度继续静注[4],大多不需要中断治疗。

2.5 潜在感染的预防

美罗华单一治疗时虽然不具有骨髓抑制性,但大多数研究表明应用美罗华后出现明确的B细胞清除效应,70%～80%患者B细胞耗竭,少数患者伴有血浆免疫球蛋白的降低,有增加潜在感染的风险,使用前常规检测乙肝DNA定量,对于有活动性感染或慢性感染史患者应避免使用。用药后需定期监测外周血全血细胞计数,并密切观察患者体温变化,对患者和家属进行预防交叉感染宣教,保持病室空气流通,减少探视人员。加强病室消毒,协助做好口腔、鼻腔、肛周、皮肤护理,保持局部清洁,减少有创操作,保持皮肤、黏膜屏障的完整性。一旦出现发热及感染征象,应积极寻找感染源和病原菌,遵医嘱给予抗感染治疗。本组患者未观察到感染病例的发生。

[1] GARCIA-Chavez J,MAJLUF-Cruz A,MONTIEL-Cervantes L,et al.Rituximab therapy for chronic and refractory immune thrombocytopenic purpu ra:a long-term follow-up analysis[J].Ann Hematol,2007,86(12):871.

[2] 周泽平.B细胞清除治疗(美罗华)在ITP中的临床应用进展[J].国际输血及血液学杂志,2006,29(6):495.

[3] 张峰.美罗华治疗慢性难治性 ITP[J].血栓与止血学,2004,10(1):35.

[4] 李芳,陈惠珍,李柳芳.美罗华治疗血小板减少的观察与护理[J].当代护士:学术版,2007,13(6):77.