加味小承气汤配合西药治疗术后炎性肠梗阻 35例

高治军 张祖清 卫常委 河南省三门峡市中医院外科(三门峡 472000)

从 2001年 3月～ 2008年 3月,笔者采用中西医结合方法治疗术后炎性肠梗阻(postoperative inflammatory iteus PII)35例,并与单纯西医保守治疗25例对照,治疗效果前者明显优于后者,总结报道如下。

临床资料 病源来源于本院 50例,外院转入 10例,共 60例病人,男 45例,女 15例,随机分为两组。治疗组病人 35例,平均年龄 53岁;其中腹部肿瘤手术后15例,腹部损伤消化道穿孔合并腹膜炎 20例;平均术后发病时间为 7d。对照组 25例病人,平均年龄 50岁;术后发病时间平均为 6d;其中腹部肿瘤手术后 10例,腹部损伤消化道穿孔合并腹膜炎 15例,经统计学处理两组病例资料无显著差异。诊断参照朱维铭关于 EPII诊断依据[1],排除真正意义上的机械性肠梗阻和腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻[2]。两组病人均表现为术后腹部均匀胀气,肠鸣音极弱或消失,X光腹部平片可见广泛肠腔积气,或者有较少液平,无闭绊现象。

治疗方法 对照组采用禁食,有效胃肠减压,完全肠外营养,纠正水、电解质紊乱,保持体液平衡,皮质激素应用等治疗方法。

治疗组中药治疗以补气、活血、通腑及解毒为治则,灵活辨证加减用药:基本方为党参、黄芪、丹参各30g,红藤、黄芩各 15g,厚朴、枳实各 10g,生大黄 12g,呃逆加丁香 10g,脾虚加山药 20g。1d1剂,浓煎至200mL,每隔 12h由胃管注入 100mL。后夹闭 2h开放。根据肠鸣音恢复情况,有无便意和少量排便,适当调整用量,当腹胀明显减轻,无呃逆,肠鸣音活跃 3d后,方可停药。

足三里胃复安 10mg穴位封闭,1d1次,可持续 7～ 10d。同时加上西医疗法:禁食,胃肠减压,维持水电解质平衡,胃肠外营养,给予足够热量。每日用红霉素1.0g加入 5%葡萄糖 500mL内静滴,刺激胃肠道活动。早期选用有效抗生素,肾上腺皮质激素适量应用,减轻腹腔肠道渗出和肠壁水肿。

疗效标准 治愈:梗阻样症状和体征消失,排气、排便、进食后无不适,X光腹部平片积气消失;有效:腹胀减轻,肠鸣音恢复,少量排便,可进流食;无效:症状体征不减轻,肠腔积液积气明显,肠鸣音极弱或消失,病人呈衰竭状,CT示肠管壁水肿、增厚。

治疗结果 治疗组 35例炎性梗阻病人治愈 34例,其中 1例由于个人原因回家继续静脉高营养和中药治疗。回访 30d后治愈。1例肿瘤病人术后年老体衰放弃治疗,平均住院治疗时间 11d,对照组 25例,死亡3例(死于多器官功能衰竭水电解质紊乱),2例放弃治疗,治愈率 82%,平均住院时间 21d,两组治疗效果,对比经统计学处理为(P＜0.05),差异有显著意义。

讨 论 术后炎性肠梗阻多发生于中老年,平素体质较差人群,基本病变和成因多见于二次手术后,腹腔多脏器损伤及腹膜炎较重病人[3],手术延时,肠管暴露时间长,胃肠道浆膜层广泛损伤,吻合口较多病人。病理征是术后广泛肠管壁水肿,增厚,充血,肠功能下降,蠕动能力差,形成一种既有动力性又有机械性的暂时梗阻[4],有人称为“假性梗阻”。

炎性肠梗阻病人的特殊表现是,一般在术后 4～10d内起病,或少量进食后出现,也可在排气排便后再度出现,主要表现是全腹胀满,胃肠型不明显,无蠕动波,无阵发性腹痛,腹部压痛不明显,腹胀呈均匀性,叩诊鼓音,肠鸣音减弱或消失,病人可伴有呃逆,呕吐时呈溢出状,病人置入胃管后减压量较多,但腹胀改善不明显,X光可见肠管胀气明显,无液平,或有较小液平,CT可见肠管壁增厚,水肿,该病和真正的机械性肠梗阻是有区别的。本病多采取药物和支持治疗,不可盲目再度手术,有文献报道手术死亡率可达 29.4%[5],不然会造成更加难逆的肠功能恢复,拖延病期甚至导致衰竭而死亡。

术后炎性肠梗阻,近几年来大家认识趋向一致,主张保守治疗,肠外营养,加强有效支持治疗,多可恢复,但病期较长。我们近年来采取中西医结合疗法,中医治疗以补气、活血、通腑、清热为治则。附加以穴位封闭,西医仍以胃肠减压,肠外营养为主,并给肾上腺皮质激素应用,效果较好,可明显缩短住院和治愈时间,(P＜0.05)有显著意义。中医认为本病和“关格”相符,“关者下不得出,格者上不得入也”。大病术后多正气耗损,正气不足,推动无力,枢机不利,气滞血淤,则肠液停留肠间,肠壁传导失调,脏虚而腑实,而腑气不通。所以建立基本治则为补气、活血、通腑、兼清余热,选用基本方为生大黄、通里攻下;厚朴、枳实,下肠胃积滞;佐以黄芩清热消炎;山药入脾胃健脾渗湿而补阴;丹参、红藤活血化瘀,改善肠壁水肿,促进炎症消退,防止粘连发生;党参、黄芪补正气,以助肠道推动之力,使攻下而不伤正气,扶正而不留邪,加上足三里穴位封闭,足三里为足阳明胃经合穴,胃复安有促进胃肠蠕动作用,可鼓舞脾胃之气,推动糟粕之运行,两者共同作用,使正气足、脉络通、气机畅、腑气通,以达功效。

经临床观察表明,中西医结合非手术治疗术后炎性梗阻,能促进肠壁水肿消退,改善肠血液循环,加快腹腔渗出吸收,使肠功能早日恢复,缩短住院时间。

[1] 朱维铭,李 宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治 [J].中国实用外科杂志,2000,20(8):456-458.

[2] 吴在德.肠梗阻 [M].北京:人民卫生出版社,2003,475-479.

[3] 李桂芝,刘全德.中医药在炎性肠梗阻的应用 [J].四川中医杂志,2005,23(10):57-58.

[4] 徐少明.术后肠梗阻的手术选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):505-506.

[5] 李拥军,李 清.术后早期炎症肠梗阻的诊断和治疗[J].中国医刊,2002,37(6):22-23.