借鉴康复医学成果促进针灸推拿学科发展

吕亚南 李荣祝 广西自治区人民医院(南宁 530021)

现代应用医学包括保健医学、预防医学、临床医学和康复医学。康复医学也称 “功能医学”或“第四医学”。20世纪 80年代,现代康复医学进入我国,并获得飞速发展。康复医学是一门跨学科的应用学科,有其独特专科理论和技术的医学科学。人类学术事业总是在相互渗透、相互启迪、相互依傍的过程中建设发展起来。现代学术一个显著特点,就是学科之间的交叉和渗透,推动着各学科研究不断深入。在临床工作中,我们体会针灸推拿某些方面是可以借鉴康复医学成果,促进针灸推拿学科的发展。

针灸、推拿的优势及可进一步发展之处 针灸、推拿有着悠久的历史,有系统的理论,经过千百年的实践证实对许多疾病有很好的疗效,积累了丰富的经验。如针灸治疗脑血管后遗症有很好的疗效[1],手法治疗膝骨关节炎的实验研究[2]和张氏手法治疗膝关节损伤经验[3],都证实了手法的疗效,这样的例子非常之多。在自然科学里任何一个学科的发展都有待于从不同角度不断充实完善,从多角度、多方位观察同一事物有利于更全面客观了解掌握该事物,更容易发现其中的内在规律。对于疾病病情认识越全面、精确,则评价治疗干预因素的疗效越准确,并有利于对不同治疗干预因素进行比较筛选(包括不同的治疗手法和针法进行比较),从而提高临床治疗效果。因此,在继承保持和发扬中医传统特色基础上,从多角度对疾病病情及其对针灸推拿不同手法、针法、治法进行更全面、精确评定,有利于根据不同疾病、不同病情选择不同的手法、针法、治法,进一步提高针灸推拿的疗效。

康复医学的特点 康复医学注重对患者进行全面分析、多专业合作全面康复训练治疗的整体观点,医技人员与患者互动,通过康复评定患者的功能障碍所在,制定训练治疗方案,最大可能恢复残疾者的功能,与中医学整体观念、辨证论治有许多相似之处,康复医学有如下重要特点:

在康复医学理论方面 由于康复评定对患者功能障碍的分析全面、精确,因此对疾病造成功能障碍的本质认识的全面、深刻。例如康复医学认为:周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程。中枢性瘫痪的康复过程虽然有不同学说,但各学说都认为中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程,在不同的阶段存在着弛缓、痉挛、异常的运动模式、正常姿势反应及运动控制丧失。出现这些问题是中枢神经系统破坏,大脑对低级中枢的调节失控制,原始反射被释放,正常运动的传导受到干扰的结果。在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段,对异常的运动模式予以抑制,对丧失了的正常运动模式进行诱发训练,是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键。如果错误地将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失,用肌力的大小评价功能恢复的好坏,鼓励患者进行提高肌力的训练,就会使痉挛加重,诱发出联合反应和强化病理性的联带运动等异常运动模式,导致训练陷入盲目性,将运动功能的恢复引入误区。这种对偏瘫认识的飞跃,不仅清楚地阐明了中枢性瘫痪与周围性瘫痪的本质区别,而且为中枢性瘫痪的康复技术发展奠定了坚实的理论基础[4]。

康复功能评定方面 康复医学对于任何一种疾病或创伤有功能障碍的患者,都需要从功能障碍、能力障碍和环境障碍 3个层面分别进行评定。

通过功能障碍的评定,确定患者在人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉功能、运动功能控制、姿势与平衡、步态、反射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化;通过对能力障碍的评定,确定患者在实际生活中各种能力受限程度;通过对各种环境障碍的评定,找出影响患者康复的外界环境因素。通过定性和定量的康复评定,得以准确地掌握障碍发生在哪个层面、障碍的种类以及障碍的进展情况等信息。由于康复评定对患者功能障碍的分析全面、精确,对疾病造成功能障碍的本质认识深刻,为具体康复方法的选择提供依据,可评价康复方案和具体方法的疗效。

康复的治疗技术 康复治疗技术的方法,分为生物力学疗法、神经发育疗法以及康复性技术三大类。恰当的治疗原则要针对患者的障碍所处的阶段。例如,当评定结果显示偏瘫患者处于痉挛、无分离运动模式的恢复阶段时,抑制痉挛的同时诱发分离运动,建立正常的运动模式就是该阶段的治疗原则。

针灸推拿借鉴康复医学成果的思考 在康复医学理论方面的思考 我们在临床实践中观察到,中枢性瘫痪的病人在不同阶段的表现不同,对同一种针灸针法及推拿手法的反应不同,如患者处于痉挛阶段时,采用不恰当强刺激手法或针法,常常会明显加重患者的痉挛和异常模式,形成误用综合征。而采用恰当柔和的手法或针法,则可明显降低痉挛。例如,偏瘫患者上肢表现弛缓性瘫痪,而肩胛骨周围肌群肌张力增高或痉挛,造成肩胛骨呈“翼状”及下沉、后缩和下旋,导致肩关节活动时,肩胛骨旋转延迟,肩胛骨内旋肌痉挛牵拉上肢不能向上外旋。当上肢被动外展,特别是上肢被粗暴地外展,肩钾骨未同时外旋,不能使大结节避开肩峰,肱骨大结节被喙肩弓阻挡,结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间引起疼痛,甚至造成损伤[5]。针对其原因,运用康复医学理论,采用康复技术松解肩胛骨周围肌痉挛的手法,解除痉挛后再被动活动肩关节,可达到维持肩关节活动度,又不损伤肩关节,防止偏瘫肩痛的发生。类似的情况还有许多,此举例起“抛砖引玉”作用。对于此类问题,有人提出针刺治疗必须与正确的康复治疗相结合[6],因此针灸推拿专业人员接受此观念,运用其理论,根据中枢性瘫痪的不同阶段,从另一种角度评价针灸及推拿手法的治疗效果,为不同疾病,不同阶段,不同病情,正确选用不同针灸针法与不同推拿手法治疗病人提供依据,可从另一角度大大丰富针灸推拿治疗学的内容,进一步提高治疗效果。

在康复功能评定方面的思考 康复评定对患者功能障碍的分析全面、精确。通过对骨关节损伤功能障碍及“三瘫”的异常模式、关节活动度、徒手肌力、反射发育、协调性、痉挛与肌张力异常、疼痛、平衡功能、步态分析、感觉功能、认知功能、神经电生理检查等的评定,对不同状态、不同阶段的病人,采用不同的针灸针法或推拿手法进行统一疗效标准的评定,有利于深刻认识理解不同针法及手法的作用,丰富和完善中医针灸针法和推拿手法理论;采用与国际接轨通用的标准化的评价方法,有利于科研,有利于国际学术交流认可,有利于针灸推拿走向国际。

在康复治疗技术方面的思考 康复技术中运动疗法也是一种手法,对康复治疗技术运动疗法中某些手法的理解和掌握,有助于我们更精确、深刻理解和准确掌握中医针灸针法、推拿手法的技巧,有“触类旁通”作用。如偏瘫患者在痉挛期可出现上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛,采用抑制上、下肢痉挛训练法,抗痉挛的手法,都有非常明显的抗痉挛作用。抗痉挛手法其要点:速度缓慢、动作柔和、控制点准确、被动运动与患者的控制相结合,是必不可缺的四大要领。速度过快、刺激过强控制点不准确的手法常可加重痉挛。粗暴手法,硬搬、硬拉的错误手法会导致痉挛加重和软组织损伤[7]。

在探索发展我国中医和康复医学事业过程中,我们要重视继承发挥中医药学的优势,注重学习引进国外先进经验,在实践中探索我国中医学和康复医学的新路子。正如康复医学专家纪树荣教授所指出的:为保证我国传统康复医学的健康发展,有两点必须加以注意,一是必须以传统中医理论为指导,去分析和解决康复临床中所遇到的各种难题,从中找到答案,并不断在临床中加以验证和提高。

[1] 张晓彤.醒脑开窍法针刺治疗脑卒中后抑郁症 60例[J].陕西中医,2008,29(6):710-711.

[3] 吕亚南.张涛研究员手法治疗膝关节损伤经验[J].陕西中医,2006,27(10):1259-1260.

[4] 于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法 [M].北京:华夏出版社,2002:468-469.

[5] 刘钦刚译.循序渐进-成人偏瘫康复训练指南[M].北京:中国科学技术大学出版社,1996,160-169.

[6] 许健鹏,陈之罡,李惠兰.偏瘫康复的中康针剌法[J].中国康复理论与实践 ,2004,10(9):574-575.

[7] 任世光.按摩治疗脑瘫痉挛及拮抗肌群的手法[J].中国康复理论与实践,2004,10(12):798-799.