肝移植术中腹腔引流的相关问题

王 营，曲 明，史彦芬，刘延军，张成钧，夏 强，张建军，陈小松

腹腔引流是腹部外科手术后预防并发症的重要手段，但同时也存在较多争议[1]。同样，随着肝脏移植技术的进一步发展，关于肝脏移植手术中腹腔引流的问题也存在着争议[2]。笔者所在医院自2003-01～2007-01共施行原位肝脏移植102例，现将其放置腹腔引流的经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以自2003-01～2007-06笔者所在医院102例原位肝脏移植患者为研究对象，男81例，女21例；年龄17～65岁，平均48.6岁。其中良性终末期肝脏疾病76例（肝炎后肝硬化67例，原发性胆汁性肝硬化6例，原发性硬化性胆管炎2例，肝豆状核变性1例）。肝脏恶性肿瘤26例（原发性肝癌21例，转移性肝癌5例）。行经典原位肝脏移植100例，背驮式肝脏移植2例。本组中除原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和二次肝脏移植患者共13例术中行胆总管空肠Roux-Y吻合外,余均采用胆总管端端吻合。所有供体均为尸体供肝。

1.2 腹腔引流管的放置 所有肝移植患者均于左肝上、右肝上、小网膜孔、左侧盆腔各放置橡胶引流管1根。引流管腹腔端剪成鱼口样，侧壁一般剪3～4个孔，不要位于一条线上。右肝上引流管一般置于右侧膈下、肝上下腔静脉吻合口的旁边，自右侧上腹壁刺孔引出。左肝上引流管末端置于肝上下腔静脉吻合口左侧，经脾窝自左侧上腹壁刺孔引出。盆腔置引流管1根，经左侧下腹壁刺孔引出。

1.3 腹腔引流管的监测 术后前3 d引流较多期间，观察每小时各腹腔引流管引流液的颜色、性质、引流量，计算每小时所有腹腔引流管的引流总量，计算24 h各引流管的引流总量及24 h所有腹腔引流管的引流总量。患者平稳后只计算24 h各引流管的引流总量及24 h所有腹腔引流管的引流总量。

2 结 果

术后根据腹腔引流管的引流情况发现术后腹腔内岀血12例次（单个引流管引流量>100 ml/h，颜色深红或鲜红，连续3 h以上；所有腹腔引流管之和>300 ml/h，颜色深红或鲜红，连续3 h以上）。其中右侧膈下肝脏裸区游离后的膈面渗血6例次，肝上下腔静脉吻合口渗血3例次，肝下下腔静脉吻合口部位渗血1例次，门静脉吻合口渗血1例次，肝门部小血管活动性岀血2例次，术中探查未发现明显出血点、关腹后未再岀血2例。术后发现胆漏3例，1例因量较大，在B超下行穿刺引流后治愈，但最后出现胆道狭窄，行ERCP治疗后缓解。另2例保持小网膜孔引流管及T管引流通畅后治愈。未出现胆道狭窄等并发症。本组所有患者中只有1例出现左侧脾窝积液感染，再次手术引流后治愈。

3 讨 论

3.1 肝移植术后腹腔引流管的监测及并发症的判断 ①判断是否岀血及岀血部位：单个引流管引流量>100 ml//h，颜色深红或鲜红，连续3 h以上；每小时所有腹腔引流管引流之和>300 ml，颜色深红或鲜红，连续3 h以上，有时可感到管壁温热，应考虑为活动性岀血，颜色深红应考虑为静脉血，颜色鲜红，应考虑为动脉血，一般保守治疗无效，须立即手术探查，根据引流管的位置，一般可以初步判断岀血的位置，右上腹引流管出血量多应考虑为膈面或肝上下腔静脉吻合口的岀血，小网膜孔引流管的岀血应考虑为肝门部结构及肝下下腔静脉吻合口的岀血；若盆腔引流管有大量血性液体引出，说明出血量比较多，必须手术探查，但本组102例中，有2例患者二次手术时，打开腹腔后并未见到明确岀血部位，但关腹后患者引流量逐渐减少，后痊愈，考虑有些肝移植患者术前凝血机制异常差，肝移植术后新肝功能尚未发挥出来，故创面广泛渗出，随着时间的逐渐延长，肝脏开始发挥功能，凝血机制逐渐好转，渗血也逐渐停止；②判断是否胆漏及处理措施：小网膜孔引流管有胆汁样液体引出，应考虑为胆漏，一般发生在术后2周内，行B超检查，如果肝门部未见积液，可以在保持T管引流通畅的情况下同时保持小网膜孔引流通畅，一般常可自愈，如果引流量较多，小网膜孔引流管需长期放置，直至窦道形成，间断、持续夹闭小网膜孔引流管后患者未感特殊不适，腹腔B超检查未见积液，则可逐渐拔除小网膜孔引流管，如果腹腔内胆汁渗出较多，且小网膜孔引流管已拔除，则需在B超下行穿刺引流或开腹引流。本组102例中3例胆漏患者均预后良好。

3.2 肝移植术后腹腔引流管的拔除 一般等每个引流管均无液体引出时开始拔除腹腔引流管（一般是术后1～3周）。拔除顺序，首先从盆腔引流管开始，然后是右侧膈下及左肝上引流管，最后拔除小网膜孔引流管。拔前先行B超检查，如果腹腔未见积液，宜先将引流管退出2～3 cm左右，然后固定，观察仍无液体引出，隔日拔除引流管。小网膜孔引流管一般留置时间较长，一般3周以上，间断、持续夹闭T管未见异常，B超检查肝门部未见积液，先将引流管退出2～3 cm左右，然后固定，观察仍无液体引出，隔日拔除小网膜孔引流管。本组102例术后发现3例胆漏，1例因量较大，在B超下行穿刺引流后治愈，但最后出现胆道狭窄，行ERCP治疗后缓解。另2例拔除小网膜孔引流管较晚，在保持小网膜孔引流管及T管引流通畅的情况下长期放置，直至窦道形成，间断、持续夹闭小网膜孔引流管后患者未感特殊不适，腹腔B超检查未见积液，逐渐拔除小网膜孔引流管，后痊愈。未出现胆道狭窄等并发症。

3.3 肝移植术中腹腔引流的争议 本文结果表明，正确的腹腔引流技术对于肝脏移植早期并发症如岀血、胆漏、膈下积液和腹腔感染等的发现和治疗具有重要的临床价值，而且腹腔引流管放置后未见其并发症发生。国内也有研究支持这个观点[3]。然而，国外新近的配对病例对照研究挑战了肝脏移植术后预防性的放置腹腔引流的信条，他们发现即使在应用了扩大标准的供体的患者中未放置腹腔引流，同放置了腹腔引流的患者相比，也并未导致并发症增多的趋势[2]。这可能与不同作者的手术技术及患者的自身情况有关，仍有待于广大移植界的医务工作者继续进一步的探索研究。

[1]Memon M,Memon B,Memon M,et al.The use and abuse of drains in abdominal surgery.Hosp Med,2002,63(5):282-288.

[2]Rougemont O,Dutkowski P,Wember M,et al.Abdominal drains in liver transplantation:useful tool or useless dogma?A matched case-control study.Liver Transpl,2009,15:96-101.

[3]刘滇生，刘 静，吴淑媛，等.肝移植术中腹腔引流管的临床应用.中国普外基础与临床杂志，2008，15：487-488.