胎儿肾盂扩张的超声诊断和预后探讨

北京市顺义区妇幼保健院（101300）许进松

本研究通过对40例胎儿肾盂扩张病例进行追踪分析，探讨胎儿肾盂扩张的超声诊断及预后。

1 研究对象和方法

1.1 对象 为2008年1月～2008年12月在北京市顺义区妇幼保健院产前检查的胎儿。孕妇年龄为20～38岁，孕周为20～42周。

1.2 仪器与方法 使用AlOKA-5000型超声诊断仪，探头频率3.5～5MHz。以胎儿脊柱为中心，分别显示胎儿双肾的横、纵切面，测量肾脏横切面肾盂的最大前后径，并测量肾脏大小及肾实质厚度。纵断探查输尿管有无扩张，横断向下探查至膀胱，测量膀胱大小。发现胎儿肾盂超过正常范围的共40例。对这些胎儿每4～6周复查1次，动态观察胎儿肾脏的情况。对引产的胎儿追踪病理结果。

1.3 超声诊断标准 采用Stocks等[1]提出的肾盂扩张诊断标准：肾盂宽度15～20周≥0.4cm，21～30周≥0.5cm，31～40周≥0.7cm，40周以上≥1cm为肾盂扩张，若肾盂分离值≥1.5cm可诊断肾盂积水。如果胎儿肾盂宽度大于相应孕周肾盂宽度的正常测值，注意输尿管有无扩张、肾实质厚度及膀胱，羊水量，动态观察并定期复查。

2 结果

共发现肾盂扩张40例，其中单侧24例，双侧16例。40例胎儿肾盂扩张动态观察，6例胎儿肾盂扩张在24周前发现，肾盂扩张值为0.5～0.6cm，肾盂扩张动态变化不明显，分别于孕30周后复查时消失。30例胎儿单纯肾盂扩张总的趋势是随孕周增加，肾盂扩张程度有不同程度的加重，有l2例生后3d复查时肾盂扩张即恢复正常，另18例较出生前明显缩小至0.5～0.7cm。

2例行引产术，均于产筛时发现，一例胎儿肾盂扩张合并唇腭裂及输尿管末端囊肿，另一例单侧肾发育不良，肾盂输尿管扩张伴肾脏小囊肿，肾实质薄，家属要求引产。

2例胎儿肾盂扩张发展至孕晚期为肾盂积水，一例于孕晚期肾盂积水2cm，输尿管呈舌形弯曲状扩张宽约0.9cm，追踪至膀胱输尿管连接处狭窄，另一例为肾盂积水2.1cm，输尿管上段扩张明显，宽约1.2cm，中远段无扩张。

两例新生儿随访肾盂积水均持续存在，进一步行输尿管造影检查，明确诊断，分别于生后5个月及10个月行手术治疗。

3 讨论

常规产前超声检查中，胎儿泌尿生殖系统异常的总发生率为2‰～9‰。引起胎儿肾盂扩张的可能原因及胎儿肾盂积水的自发缓解过程：出生前后，由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力不同，使得胎儿尿流量比新生儿大4～6倍，这种高流量可能造成无显著性梗阻情况下肾盂的顺应性扩张［1］；胎儿输尿管顺应性较强，因此当输尿管末端梗阻时，可表现为扭曲扩张，而在新生儿期尿流量相对降低时，弹性较好的泌尿管道可能恢复正常。一些情况下，输尿管近端的扩张是由于部分性或一过性解剖及功能性梗阻导致的，可以在出生后逐渐自发缓解。如胎儿膀胱过度充盈，压迫输尿管下段导致肾盂轻度扩张；膀胱输尿管反流导致肾盂轻度扩张。此外，孕妇肾积水是妊娠过程中的最常见表现，其原因可能是由于黄体酮类激素使泌尿系统平滑肌松弛所引起。胎儿也暴露于这种高激素状态下，也可能出现轻度肾盂扩张。

目前国内外有关胎儿肾盂扩张及肾积水的诊断标准尚不统一。本院使用Stocks等提出的肾盂扩张诊断标准，照此标准按孕周划分更为合理。一旦发现胎儿肾盂分离值大于相应孕周的正常值，则应动态观察、定期复查，并注意输尿管情况，若肾盂积水合并输尿管扩张及膀胱异常，则需高度重视。查找肾盂积水梗阻原因，且仔细检查胎儿是否合并其他畸形，并建议行染色体检查。

产后随访最好于产后5～7天进行，因为此时期新生儿已不再受母体黄体酮类激素影响而致平滑肌松弛，其轻度肾盂扩张可以消失，然而在出生后的头48小时内，由于新生儿有轻度脱水，如果生后立即行肾脏超声检查，可出现假阴性结果。

产前超声诊断肾盂积水对胎儿预后的评估：肾盂扩张大于15mm的肾积水应高度怀疑梗阻型病变可能，建议产后行肾功能检查及排泄性膀胱尿路造影以除外梗阻和膀胱输尿管反流。肾盂扩张并非引产的指征，不同部位以及不同程度的泌尿道积水预后差异很大，应根据胎儿肾盂扩张的程度，是否合并其他畸形，染色体是否正常等，对胎儿预后进行综合评估，指导临床作出合理的决策。肾盂扩张的动态随访和出生后及时的外科手术，可避免患儿肾功能受损，改善预后。