青年脑梗死发病的相关危险因素研究进展

范焕青综述，张金涛审校

脑梗死又称缺血性卒中，是一种发病率、致残率、致死率、复发率较高的疾病。近年来，国内外文献表明脑梗死有年轻化趋势,通常将18～45岁发病的脑梗死定义为青年脑梗死,年发病率为6～20/10万[1]。研究资料提示，青年脑梗死的发病率在欧美发达国家占全部脑血管患者的5%～8%,在我国及发展中国家约占10%左右；男性明显高于女性，国外研究男女分别为71%和29%，国内报道男∶女=2.63∶1[2]。本文仅就其发病的相关危险因素综述如下。

1 传统危险因素

1.1 动脉粥样硬化 各种原因导致的动脉粥样硬化尤其是早发性动脉硬化是青年脑梗死发病率增高的极其重要的因素，随着先进诊疗设备的出现和诊疗技术水平的提高，许多辅助检查（例如颈动脉超声、CTA、MRA或DSA）能够直接或间接的提示颈部及颅内血管动脉硬化的存在。文献报道57.1%的脑梗死与颈动脉粥样硬化密切相关[3]，对大量青年脑梗死患者病因学调查也证实了这一点，可能与越来越多的青年人血脂代谢异常、吸烟、肥胖、从事紧张性的工作以及进食高热量饮食有关。

1.2 高血压 无论收缩压和 （或）舒张压或平均动脉压增高，都会增加脑血管病的发病率，具体地说，收缩压每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），缺血性卒中发病危险增加42%，舒张压每增加5 mmHg，缺血性卒中发病危险增加44%；秦淑娟等[4]认为中青年高血压病以舒张期高血压和混合型高血压为主，老年高血压病以收缩期高血压和混合型高血压为主；中青年高血压危险因素主要是家族遗传史，吸烟、饮酒、肥胖、高度紧张的工作等不良生活方式，而老年高血压主要与老年动脉硬化（AS）、血管僵硬度增加、血管顺应性下降有关。研究证实，脑卒中的发生与高血压程度及持续时间密切相关，既使平时无明显症状的高血压患者，发生脑卒中的机会也比正常人高4倍。高血压一方面可使动脉内膜损伤，脑部小动脉硬化和微动脉玻璃样变，动脉管腔狭窄，血管阻力增高，脑血流量下降；另一方面使动脉内皮细胞间的连续性中断，内皮细胞回缩，暴露内膜下的组织，血液中的血小板、纤维蛋白原得以粘附，形成附壁血栓而出现脑梗死。

1.3 血脂异常 总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高都能导致动脉脂质沉积、粥样硬化、狭窄乃至血栓形成，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及载脂蛋白A（Apo-A）增高对预防动脉粥样硬化具有保护作用。大量流行病学资料显示，许多青年脑梗死患者有血脂异常,且在某些程度上较老年患者脂代谢紊乱更为明显[5]，老年脑梗死以高TC、TG、LDL-C多见，青年脑梗死中的TC、TG与老年患者无明显差异，以低HDL-C及Apo-A更为显著，进一步研究证实，HDL-C每降低1mmol/L，青年脑梗死的发病率平均增加5倍，因此，HDL-C及Apo-A降低作为青年脑卒中的独立危险因素。

1.4 代谢综合征 （metabolic syndrome，MS） 是指以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为基础，有以下几个方面的特点：①腹型肥胖（腰围）：男>102 cm，女>88 cm；②TG>1.72 mmol/L；③HDL：男<1.04mmol/L，女<1.29mmol/L；④血压≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L。凡达到3种或3种以上的代谢异常就可以诊断。窦相峰等[6]调查发现，中国汉族人群MS在脑卒中患者组的患病率为28.2%。赵文慧等[7]报道急性脑梗死住院的中青年患者MS患病率高达56.5% ，更提示MS作为青年脑梗死病因的重要性。另外，作为缺血性脑卒中危险因素的糖尿病在中老年患者与青年患者无统计学差异，说明了糖尿病也是青年缺血性脑卒中常见危险因素[8]。

1.5 吸烟 国外报道青年脑梗死患者的吸烟率为56%；国内郑重等[9]认为青年脑梗死的吸烟率为40%，老年脑梗死的吸烟率为41.8%；另有一项健康调查显示，我国男性吸烟率高达60%，女性主动吸烟率为4%，但被动吸烟比例达55%；长期吸烟一方面改变动脉血流状态及降低动脉搏动指数、刺激血小板聚集从而减少血流量；吸烟还可增加巨噬细胞与动脉壁的吸附及诱导蛋白水解酶的释放而加速动脉粥样硬化的进程，影响斑块的稳定性[10]。

1.6 长期大量饮酒 国外研究表明，饮酒和缺血性脑卒中之间呈“J”形曲线关系，即：每天饮用大约含有25 g乙醇的酒精饮料，每周饮酒4 d以上时对心脑血管可能有保护作用，而每天饮酒含有>60 g乙醇的酒饮料者发生脑梗死的危险性明显增加[11]。最近对16～40岁首发脑梗死患者的研究显示，发病前24 h内饮酒超过40 g乙醇是脑梗死的触发因素。乙醇可通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统增强，使血压升高、胆固醇升高、促进动脉硬化，使红细胞压积和血粘度升高、血流缓慢、增强血小板聚集和凝血酶活性、而促使血栓形成；乙醇还可直接作用于脑血管平滑肌，引起大血管和微血管痉挛，使血液流量降低，最终导致脑梗死[12]。

1.7 心房颤动(房颤) 由房颤而引起的血栓栓塞并发症（尤其是脑卒中）是房颤致死及致残的最主要原因之一。Framingham研究显示：瓣膜性心脏病患者中，房颤组比非房颤组的脑卒中危险增加17.6倍；而非瓣膜性心脏病患者中，房颤组比非房颤组的脑卒中危险增加5.6倍。中国房颤患病率、年龄、性别、病因分组等均和国外相关资料接近[13]；中国房颤总患病率0.77%，随年龄增加患病率增高，男性0.9%高于女性的0.7%，房颤患者脑卒中率为12.1%明显高于非房颤人群的2.3%。

2 与青年患者关系更为密切的危险因素

这些因素是青年脑梗死患病率逐年增高的主要原因。一方面，与中青年人工作生活紧张、不良生活方式、自我保健意识较差以及忽视亚健康状况有关；另一方面，更可能与各种诊疗技术的提高和检测手段的完善从而使许多原因不明得以早期明确诊断有关。

2.1 卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO） 1988年Lechat等首次报道PFO在无明显原因的脑卒中患者中占54%，在无明显原因但有动脉粥样硬化危险因素的患者中占40%，在有明确病因的脑卒中患者中占21%。近年来，PFO引起的反常栓塞与缺血性脑卒中的关系越来越引起人们的关注。大量的研究结果证明伴有卵圆孔未闭者脑卒中的患病率及复发率明显高于正常人群，并已从凝血机制方面找到相关的血栓标志[14]，为PFO脑梗死患者的早期诊断及预防提供了确实依据。

2.2 高凝状态

2.2.1 青年妇女妊娠期 曾有报道妊娠和围产期妇女脑梗死危险性是同年龄组的13倍，主要见于妊娠高血压综合征（妊高症）患者，妊高症者脑卒中的发生率为1.37%，发病机制主要有高血压、脑动脉痉挛、高凝、高血脂，最终导致了脑梗死的发生[15]。

2.2.2 长期口服避孕药 可造成血液学高凝状态、血管内膜增生、血脂代谢障碍。伴有高血脂、偏头痛及吸烟的患者服用避孕药时脑梗死的发生危险性明显增加，是否与避孕药成分组成及雌、孕激素含量有关，有待进一步研究。

2.2.3 血液系统疾病 各种原因导致的红细胞数量及红细胞压积增高都可导致高粘血症和血流减慢，可引起脑梗死；另外，阵发性睡眠性血红蛋白尿、镰状细胞病、血小板数量异常、白血病、血管内淋巴瘤都有引起脑梗死的报道。

2.3 偏头痛 曾报道偏头痛在青年脑梗死患者中仅次于高血压和口服避孕药，是第三位危险因素，女性偏头痛者更为明显[16]。荷兰马克·克鲁伊特博士研究发现经常偏头痛患者脑梗死发病率为健康人的7倍。国内时霄冰等研究认为偏头痛是脑梗死的独立危险因素，以大脑后动脉的梗塞最为多见。偏头痛导致脑梗死的发生是神经机制、血流动力学改变、血管壁损伤以及各种血管活性物质代谢异常的共同作用。眼肌麻痹性、视觉先兆性、家族性偏瘫性、基底型动脉偏头痛和偏头痛性梗死最易诱发中风，其它原因所致的脑梗死可发生在偏头痛患者头痛发作过程中，脑梗死也可表现为偏头痛样发作，偏头痛患者还可能存在其它血管危险因素。

2.4 感染 各种感染性和非感染性动静脉炎是引起缺血性脑卒中的较常见的原因。

2.4.1 特异性感染 各种病原体引起的感染性动脉炎可导致脑梗死的出现。目前研究表明，钩端螺旋体脑动脉炎是我国长江中下游地区青年脑梗死的较常见病因；柯萨奇病毒感染常可出现凝血功能改变导致脑血栓形成[17]；慢性肝炎病毒感染可引起多动脉炎、脑梗死、脑神经麻痹或周围神经病变等；肺炎衣原体感染可通过直接损伤血管壁及改变血脂浓度来增加脑卒中发病率[18]。

2.4.2 非特异性感染 多发性大动脉炎、风湿性动脉炎、结节性动脉炎、胶原病等均可使血管腔狭窄或闭塞。其中多发性大动脉炎为自身免疫反应所致的慢性进行性炎症，东方人和青年女性常见，多在3O岁以前发病。常导致颅脑血管闭塞或严重狭窄，部分可表现为脑梗死、腔隙性或分水岭梗死等。

3 其它相关因素

3.1 血清脂蛋白（a）[LP（a）] 血清LP（a）、氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）水平的增高是青年人脑卒中，特别是34～45岁青年人缺血性脑卒中重要的危险因素[19]，许多青年患者仅有LP（a）水平升高而无其它危险因素，与老年患者相比，LP（a）水平增高更明显；最近研究发现，青年动脉血栓者LP（a）水平和遗传因素密切相关。

3.2 高同型半胱氨酸 近年来，动物实验及临床观察越来越多的证据表明，高同型半胱氨酸血症与青年脑缺血性卒中密切相关，是亚洲青年缺血性卒中的独立危险因素[20]，血中同型半胱氨酸水平每上升5 μmol/L，脑卒中的相对危险度增加1.5倍。目前认为引起高同型半胱氨酸血症的原因主要有遗传因素和营养因素。前者主要是指与同型半胱氨酸代谢相关酶的基因突变或缺陷，如N5N10-亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、β-胱硫醚合成酶的基因突变致酶活性下降；后者包括营养因素不平衡（如维生素B6、维生素B12、叶酸绝对或相对缺乏）或某些药物的影响。

3.3 血栓前状态 （prethrombotic state，PTS） 该状态是血管内皮细胞受损、血小板和白细胞被激活、凝血因子被活化、抗凝和纤溶系统功能减低以及血液粘度增高等一系列的病理状态。目前判断血栓前状态常用的临床指标有：血管性假血友病因子（vWF）、血小板 α 颗粒膜蛋白-140（GMP-140）、D-二聚体、血浆纤溶酶原激活物抑制物（PAI）以及组织纤溶酶原激活物（t-PA）等。曾有文献报道，伴有短暂性脑缺血发作的脑梗死患者血浆GMP-140及vWF水平会有所增高，各种高危因素通过不同的环节最终处于血栓前状态[21]。潘殿卿等[22]发现对诊断明确的血栓前状态的患者，及早干预治疗后，脑梗死的复发率及病情恶化程度明显降低，进一步证实了PTS是卒中前状态极其重要的阶段。但是，血栓前状态在青年与老年患者是否有明显差异目前还没有报道，有待于更深入的研究。

3.4 易栓症 该症不是单独的一种疾病，而是易于发生血栓的一种病理状态，高凝状态和血栓前状态也都是对血栓形成潜在危险度更深入的描述。它分为遗传性和获得性两类：遗传性主要发生在40岁以下，具有终生易于血栓形成的倾向，获得性多在原发疾病（如抗磷脂综合征、肿瘤）的基础上发生血栓形成，制动、创伤、手术等则是其诱发因素。许多文献报道，抗磷脂抗体患者30%～40%可形成血栓，50岁以下的脑动脉缺血事件患者中40%左右有抗磷脂抗体，且复发率较高[23]。

综上所述，青年脑梗死的病因较复杂，病情多样化，并发症多，对个人、家庭、社会危害严重。应提高对其危险因素及临床特点的认识，并积极控制高危因素。当然，对于青年脑梗死更为明确的病因还有待于流行病学的调查、大量循证医学证据和分子水平上更为深入的研究。

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