断流或分流术后终末期肝硬变肝移植的体会

高 林，倪家连，刘晓明，刘鲁岳，陈 中

食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬变门脉高压征患者主要致死原因，传统的手术方式包括各种类型的断流和分流术和近年来开展的内镜下曲张静脉套扎、硬化剂注射、介入栓塞治疗及TIPS等治疗后均有部分患者复发出血；另外各种传统手术对肝脏原发疾病均无治疗作用，即使获得可靠的止血，部分患者将在术后不同时间进展至肝硬变终末期出现肝功能衰竭，对上述患者行肝移植成为唯一的治疗选择。笔者2003～2008年对5例曾接受不同类型分流或/和断流治疗的终末期肝硬变患者实施了同种异体原位肝移植，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例简介 例1 男，48岁，乙肝后肝硬变门脉高压，3年前因食管胃底静脉曲张，反复呕血黑便，脾功能亢进，行脾切除加断流术，1年前因消化道出血分别行内镜下食管曲张静脉套扎及硬化剂注射治疗，后仍有反复呕血黑便，移植前肝功能Child-Pugh C级，行同种异体原位肝移植。术后生存18个月，死于肺部感染。

例2 男，43岁，乙肝后肝硬变，曾因食管胃底静脉曲张破裂出血、脾亢行脾切除加断流术，术后6个月再发呕血黑便，行食管曲张静脉套扎治疗3次，3个月后再次呕血黑便行曲张静脉硬化剂注射治疗，13个月后再发上消化道出血，行内科保守治疗，三腔双气囊管压迫止血，移植前肝功能Child-Pugh C级，行同种异体原位肝移植。已生存21个月。

例3 男，36岁，乙肝后肝硬变，胃底食管静脉曲张并上消化道出血，脾功能亢进，腹水，曾行联合断流及保留脾脏的脾肾静脉侧侧分流术，术后1年再发呕血黑便，胃镜下行曲张静脉硬化剂注射治疗2次，此后顽固腹水持续不消退，肝功能Child-Pugh C级，行同种异体原位肝移植。现已生存5年。

例4 男，39岁，乙肝病史10年，肝硬变，腹水，反复黑便，行食管曲张静脉套扎。2个月后再发呕血黑便，急诊行脾切除加断流术，术后腹水持续存在，6个月后又发呕血黑便，2个月内共3次，肝功能Child-Pugh C级,行同种异体原位肝移植。现生存42个月。

例5 男，33岁，大量饮酒史10年，500～750 ml/d，3年前发现肝硬变，乙肝、丙肝指标阴性，肝功正常，改为饮啤酒，10瓶/d左右，2年前开始出现反复呕血黑便，先后行脾切除加断流术，经皮经肝穿刺门静脉、胃冠状静脉TH胶栓塞术，TIPS治疗，仍有频繁呕血黑便发生，长期住院治疗，肝功能Child-Pugh C级,行同种异体原位肝移植 ，病肝切除后检查TIPS支架隧道通畅。现生存4年。

1.2 手术方法 全部患者均行尸体供肝背驮式原位肝移植，术中常规使用自体血细胞回输仪回输自体血。全部患者术中均未行体外静脉转流。术中发现患者腹腔内均存在程度不同的粘连，左半肝周围粘连最为严重，病肝分离切除困难，失血量大，本组患者术中失血量平均5 000 ml，最多的1例失血达10 000 ml。本组患者粘连最重的是行冠状静脉TH胶注射治疗后的1例，左半肝周围布满坚硬的瘢痕，其内包裹着凝固的胶块，无法采用常规方法游离左半肝，笔者先于肝上下腔静脉左缘找到一粘连相对薄弱区贯通穿透前后，然后经此隧道上一绕肝止血带后快速锐性剪开肝周瘢痕，缩短了手术时间，减少出血量。本组患者均采用对端吻合法重建胆管，其中1例供受体胆管口径不匹配采用整形处理后吻合。3例放置T型管，T型管从吻合口供体侧胆管另戳口引出，2例未置T型管。本组患者重建中遇到的困难是1例脾切断流后的患者术中发现门静脉壁因血栓机化，取栓后血管内壁不光滑，向下多切除一段供体门静脉至血管内膜相对正常处与供肝门静脉吻合，新肝植入恢复门静脉血流后，于大网膜静脉内植入细塑料管，术后经微量输液泵持续灌注肝素，彩色多普勒超声密切观察门静脉血流，术后未再形成血栓。

1.3 结果 本组患者无手术死亡。术后无急性排斥反应发生。1例并发术后腹腔内出血，24 h出血3 000 ml，保守治愈。随访结果：1例患者术后18个月死于肺部感染，4例现生存，平均生存期37.8月。其中1例有反复发热和胆红素轻微升高，须经常住院治疗，磁共振检查怀疑胆道缺血损伤后并发症。其余3例生存质量良好。

2 讨 论

2.1 肝移植时代肝硬变合并门静脉高压症患者治疗的思考 肝脏外科已进入肝移植时代，对于合并门脉高压及上消化道出血终末期肝硬变患者选择肝移植治疗已成为共识。但鉴于我国的国情相当一部分肝硬变门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的患者仍需依赖传统的治疗方法。门脉高压导致的上消化道出血是肝硬变患者重要致死原因，传统的手术方式都是针对食管胃底曲张静脉破裂出血[1]。

笔者的经验表明在肝脏储备功能尚佳的患者只要反复上消化道出血的问题得以解决，患者可以得到较好的远期疗效和生活质量。针对门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的手术方式繁多,包括传统的分流和断流手术及不断衍生出的新的改良术式以及新近出现的联合手术，内镜下套扎或硬化剂注射和TIPPS等[2-4]。部分患者虽经上述各种方法治疗，有的甚至是联合应用几种方法治疗，仍难免复发上消化道出血[5]，使进一步治疗十分困难，病死率极高。另外由于肝脏原发疾病的继续进展，部分经断流和/或分流止血治疗后的患者不可避免的在不同的时间走向肝硬变终末期出现肝功能失代偿需接受肝移植治疗。目前对术后是否会再出血并无可靠的预测指标，对肝硬变门静脉高压症的自然病程了解不多[6]，因此每一个接受任何方式治疗的肝硬变门脉高压征上消化道出血患者，都是一个潜在的肝移植候选者并成为肝移植手术的受体，由此产生的一个很现实的问题是对这类患者进行任何有创治疗时，都应考虑尽量为日后可能实施的肝移植手术保留解剖条件，如在脾切断流术后尽量预防门静脉血栓的形成；行内镜下或介入栓塞治疗时防止异位栓塞；TIPS支架要完全位于肝内，避免进入腔静脉和门静脉主干。

2.2 断流、分流术后肝移植手术的特点及手术体会断流分流手术后肝移植的特点概括起来说有两点：一是粘连严重广泛，病肝切除困难，手术时间长，失血量大。粘连最重的区域在左半肝周围，以笔者有限的病例资料体会，冠状静脉内TH胶注射后导致的粘连最为致密、坚硬，部分组织用剪刀剪开都感费力。本组第5例患者左半肝分离过程即十分困难，笔者借鉴文献[7]介绍的方法先于肝上方下腔静脉左缘打通肝前后方，上一绕肝止血带，再锐性剪开左肝周围组织将病肝切除。 本组患者术中出血量较多，5例患者平均术中出血量达5 000 ml，最多一例达10 000 ml，除常规使用自体血细胞回输仪回输自体血外，应有充足的血源储备。二是部分受体血管遭受破坏，导致重建供肝血供困难。脾切断流术后胃左动脉，脾动脉多已结扎，一旦肝动脉出现解剖变异或条件不理想时，则肝动脉重建遭遇困难。对此类患者除术前尽可能运用多种影像学手段评估肝动脉门静脉情况外，每一例患者都需做术中搭桥重建血管的准备。门静脉解剖变异相对少见，但在门脉高压症患者，特别是经过有创治疗后患者门静脉血栓形成的发生率并不低，尽管有些患者可以再通，但管腔狭窄，血管内膜遭受损害，条件不好，门静脉重建将很困难。虽有采用腔门静脉半转位即用下腔静脉或肾静脉血流代替门静脉灌注肝脏手术成功的报道[8]，但由于移植肝失去了门静脉血中的肝脏营养因子，其远期疗效尚不明确，笔者认为同种异体原位肝移植应尽可能保持门静脉血流对供肝的灌注。

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[6]D’Amico G，Pagliaro L，Bosch J.The treatment of portal hypertension:a meta-analytic review.Hepatology，1995，22:332-357.

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