维持性血液透析发生高渗性非酮症糖尿病昏迷1例

王素霞，孟建中，景 颖，吕苏一，高 飞

患者，男，79岁。因慢性肾功能不全（尿毒症期），给予血液透析治疗3次/周。2009-05上旬患者出现发热畏寒，伴咳嗽咳痰，体温达39.5℃，当地医院就诊，给抗感染及血液透析治疗，患者体温降至正常，于1周后患者又出现间断性发热，并逐渐出现表情淡漠，嗜睡，无尿，后转入笔者所在中心治疗。既往无糖尿病病史。体格检查：体温38.1℃，脉搏120次/min，呼吸 26次/min，血压 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识模糊，嗜睡，呼之能应，对答切题，皮肤弹性差，双肺未听及干湿性罗音，心前区无隆起，心率120次/min，律不齐，双下肢无浮肿，神经系统查体无明显异常。实验室检查：CRE 732 μmol/L，BUN 39.7 mmol/L，GLU 16.73 mmol/L，Na 144.2 mmol/L，CO2-CP 18.6 mmol/L，K 5.18 mmol/L，Ca2+2.25 mmol/L，ALB 32.6 g/L，血酮体阴性，血气分析：pH 7.36，BE-10 mmol/L。陈旧性下壁、前间壁心肌梗死，Ⅰ度房室传导阻滞。脑CT未见明显异常；拟诊：①代谢性酸中毒；②慢性肾功能不全（尿毒症期）；③冠状动脉硬化性心脏病；④陈旧性心肌梗死。患者入院后即给予对症治疗，行连续性血液滤过治疗8 h，未脱水，患者夜间意识较前好转，血压90～100/55～60 mmHg。于第2天患者无诱因再次出现嗜睡加重，意识模糊，呼之能应，口齿不清，查 CRE 600 μmol/L，BUN 36.2 mmol/L，GLU 29.08 mmol/L，CO2-CP 21 mmol/L，K 5.18 mmol/L，Ca2+2.25 mmol/L，Na 147.7 mmol/L， 血浆渗透压362 mosm/kg·H2O，考虑为 “高渗性非酮症性糖尿病昏迷”，给予胰岛素皮下注射及0.9%生理盐水及降糖、补液，同时行连续性血液滤过以降低血糖及尿毒症毒素，持续监测血压、心率、呼吸变化，同时给予血液滤过治疗8 h。于第3天患者精神状态明显好转，意识清晰，对答切题，体温36.5℃，血压110/65 mmHg，心率降为94次/min，复查CRE 560 μmol/L，BUN 26 mmol/L，GLU 9.02 mmol/L，K 4.5 mmol/L，Na 142 mmol/L，CRP 11.4 mmol/L，血浆渗透压328 mosm/kg·H2O，给予补液，并行血液滤过治疗8 h。此后又行连续性血液滤过2次，同时严格控制血糖于7～10 mmol/L，3 d共补液3 000 ml左右，患者症状明显缓解，病情稳定。

分析本例发生高渗性非酮症糖尿病昏迷的原因：①起病隐匿、发病初始表现不典型；②既往无糖尿病病史；③患者有严格限水，高钠透析的病史；④并发症、合并症多，无尿，出现昏迷难于判别，易于误诊、漏诊；由于3次/周的血液透析导致患者血钠及血糖间断性清除，使血糖、血钠的变化具有波动性，不易观察。对于此患者笔者的治疗体会：补液不易过快过多，补液同时注意观察患者血压、心率，皮肤弹性，双肺有无干湿性罗音等，液体量3 d内补齐即可，考虑患者为尿毒症，无尿，可给予缓慢连续性血液滤过治疗，调整置换液血糖浓度，治疗时间宜长，使用胰岛素，要缓慢降糖，以免因降糖过快引发脑水肿。此外，维持性血液透析患者发生高渗性非酮症糖尿病昏迷较少见，因此对于透析患者突然出现神经精神症状，除排除心脑血管意外之外，还要注意血糖、血钠、血尿素氮及血浆渗透压的变化，预防高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生。