犀角地黄汤治疗过敏性紫癜作用机理探讨

钱振福 北京市密云县中医医院 (密云 101500)

过敏性紫癜(allergic purpura)又称为 Scho nlein- Henoch综合征,是临床常见的毛细血管变态反应性出血性疾病[1],属于祖国医学“血证”范畴,古文献中所载的肌衄、发斑、葡萄疫、斑毒等与本病有相似之处。现代医学认为本病是以毛细血管为主要病理改变的变态反应性疾病,临床除有紫癜外,常有皮疹及血管神经性水肿、关节肿痛、腹痛、肾脏损害等表现;好发于春秋季节,多见于 7～ 14岁儿童,男女比约为 1.4∶ 1[2],是儿科常见病、疑难病之一。

现代医学对过敏性紫癜的认识与治疗 目前,现代医学对本病病因的认识尚不十分清楚,多认为该病与细菌、病毒感染有关,其次如食物、药物、寄生虫、蚊虫叮咬等也可成为致敏源,使机体产生不恰当免疫应答形成免疫复合物,从而引起广泛的毛细血管炎,使血管壁通透性增加,导致皮肤、粘膜及内脏器官出血及水肿而发生本病[3]。此外有研究报道[4]:过敏性紫癜的发生可能与支原体感染及人类微小病毒 B19感染有关,尤其是病程迁延及复发的病例。目前,对过敏性紫癜的治疗现代医学尚无特效疗法,在消除致病因素的基础上,常给予抗组胺药、改善血管通透性药物及糖皮质激素以抑制抗原-抗体反应、减轻炎症渗出、改善血管通透性等来减轻损害,缩短病程[5];在皮疹开始的活动期,临床上未出现肾脏损害之前常给予肝素治疗以缩短皮肤紫癜消退时间,降低肾脏损害的发生率[6];也有研究报道[7],在综合治疗的基础上加冰冻干丙种球蛋白静脉滴注,可起到明显改善症状、降低复发率、预防肾损害和阻止肾损害进展的作用。但目前对本病治疗的许多药物对机体的副作用较大,如抗组胺药、糖皮质激素类药物等对中枢神经系统、免疫系统、血液系统及人体的生长发育均有较大影响,对某些功能尚未健全和处成长期的幼儿和青少年的潜在威胁更为严重,因此其临床使用应十分慎重。

祖国医学对过敏性紫癜的认识与治疗 祖国医学并未有关于过敏性紫癜这一病名的明确记载,而是将本病归属于“血证”、“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴辨证论治,并指出其病因病机主要是由于血热内蕴,加之外受风邪,或食有动风、厚腻之品,而致风热相搏,热毒炽盛,灼伤血络,迫血妄行,外溢肌肤,内迫胃腑,瘀滞不去,进而出现皮肤紫癜,腹痛频作,甚则累及肾络而出现便血、尿血等症状。大量的古籍文献也对此病的病因病机及症状特点做了详细的记载,如《小儿杂病诸侯◦患斑毒病候》指出:“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热挟毒,蕴积于胃。毒气熏发于肌肉,状如蚊蚤所嗜,赤斑起,周匝遍体。”《医宗金鉴》载:“感受疫疠之气,郁于皮肤,凝结而成,大小青紫斑点,色状似如葡萄,发于遍身,为腿胫居多”。对于过敏性紫癜的辨证治疗,许多医家认为此病以血热妄行型者居多,症状以皮下出血为主,严用和《济生方◦吐衄》指出:“夫血之妄行也,未有不因热之所发……”因此治疗应以清热凉血以治本,不能见血止血,故多用犀角地黄汤进行对症治疗,使出血止,瘀血去,新血生。杨伟鹏[8]通过对历代医家治疗过敏性紫癜的辨证分型研究指出:从临床表现和发病特点来看,过敏性紫癜以热盛迫血型最为常见,治疗应以清热、凉血、散瘀为主,辅以凉血止血,并以犀角地黄汤为主方进行加减治疗。近年来,许多研究者对采用犀角地黄汤治疗过敏性紫癜也开展了大量的实验研究及临床观察,均取得了较好疗效,进一步验证了犀角地黄汤在治疗本病及并发症方面的优势和研究前景[9～11]。

犀角地黄汤的配伍意义及功效主治 孙思邈在《备急千金要方◦卷十二》吐血篇中言:“犀角地黄汤,治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者,及鼻衄吐血不尽,内余瘀血,面黄,大便黑,消瘀血方。”由此可知,本方重在凉血散瘀,故明言本方乃“消瘀血方”。后世诸多医家根据此方具有清热解毒,凉血散瘀的作用,将其作为温病血分证的代表方。然在此后的临床应用中,对其主治及功用又颇有许多争议。但诸多医家皆认为本方证乃血分有热,热迫血溢所致。方解分析亦支持此说法:犀角地黄汤中用苦、咸、寒,入心肝经之犀角为君,清心肝而解热毒,且寒而不遏,直入血分而凉血,使血热得清,其血自宁。热盛伤阴又加失血,若不救阴则阴液难以自复,故臣以甘、苦、性寒,入心肝肾经之生地,清热凉血,养阴生津,既可复已失之阴血,又可助犀角解血分之热而凉血止血。再佐以“收阴气而泄邪气”(《注解伤寒论◦卷六》),主入肝经之芍药,养血敛阴,助生地以凉血和营、泄热生津;又以入心肝肾经、“苦而微辛,气寒而无毒……凉血热之要药”(《本草经疏◦卷九》)丹皮,凉血活血、散瘀化斑。此即“所谓能之血者,瘀去则新血自安,非丹皮真能之血也”(《重庆堂随笔◦卷下》)。四味相和,一是于清热之中兼以养阴,使热清血宁而无耗血动血之虑,二是凉血与散血并用,既凉血散血又无冰伏留瘀之弊,共收清热解毒,凉血散瘀之效,故被称为治疗热入血分之要方。正如吴谦等言“犀角地黄汤……虽曰止血,而实去瘀。瘀去新生,阴滋火熄,可为探本求源之法也”(《医宗金鉴◦删补名医方论◦ 卷一》)。

犀角地黄汤治疗过敏性紫癜的作用机理 过敏性紫癜的中医辨证多属血热妄行,因此多以清热凉血为基本治则进行治疗。犀角地黄汤出自《备急千金要方》,原为热毒炽盛于血分而设,方中犀角清营凉血,清热解毒为君,因犀牛属国家珍稀动物,故以水牛角代替,也有用玳瑁或羚羊角或升麻代替者,均取其清营凉血,清热解毒之功;生地清热凉血,滋养阴液为臣,紫癜重时可改用生地炭,常重用至 30g～ 60g,取其“血见黑则止”之理,以增强止血功效;芍药、丹皮泄血分伏热,凉血散瘀为佐使,四药相合,配伍精当,共奏清热解毒、凉血止血、消肿散瘀之效。巧妙地解决了凉血与活血,止血与散血的矛盾,清热之中兼以养阴,凉血之中又能散瘀,使热清血止而无留瘀之弊,以达到对本病的治疗目的。

现代药理研究报道[12,13]:犀角地黄汤中犀角(水牛角)对血管有先短暂收缩而后持续扩张的作用,能明显缩短出血时间及降低毛细血管通透性,并有解毒、抗炎、抗感染等作用,故可降低过敏性紫癜患者毛细血管的脆性,减少炎性物质的渗出。生地具有抗凝,扩张冠状动脉,增加血流量,增加机体组织缺氧耐受力;还可抑制多种真菌的生长,并有皮质激素样作用;其提取物还有促进血液凝固,缩短出血时间的作用。丹皮、芍药均具有抗凝及降低毛细血管通透性,抗血小板凝集,抗血栓形成,改善微循环,解热、抗炎、镇痛等作用。这种双向调节,对血流动力的异常变化具有很好的改善作用。因此犀角地黄汤中诸药联合应用,共同发挥抗炎、降低毛细血管通透性等作用,以起到对本病的治疗作用。另有研究证实[14,15]:水牛角中所含的丙氨酸、精氨酸、天冬氨酸、胱氨酸等氨基酸、肽类、呱基衍生物及蛋白质等,具有镇惊、抗炎、抗感染、缩短出血、降低毛细血管通透性、兴奋垂体-肾上腺系统等作用;生地、丹皮、芍药有抗 IV型变态反应作用及较明确的类激素样作用,可以增强机体抵抗力、改善微循环,以抑制抗原-抗体反应,减轻炎症渗出,改善血管通透性等来减轻损害,缩短病程,从而发挥对本病的治疗作用。

综上各单味药的药理研究,使全方配合具有多种生物学效应[12,13]:①抑制血小板聚集、抗凝和抗血栓形成,有利于防治感染极性期血液系统并发症,特别是急性弥漫性血管内凝血(DIC)的发生;②较强的解热、镇痛、抗炎作用,有利于缓解组织细胞的损害;③调节免疫,增强肾上腺皮质功能,延缓肾上腺皮质激素代谢,从而增强机体对感染极性期的耐受能力和非特异性抵抗力。这为犀角地黄汤治疗过敏性紫癜提供了药理学依据。

展望 过敏性紫癜作为临床上的常见病、多发病,因其发病人群和发病特点及其并发症的特殊性,越来越受到广大医务工作者的重视。对其治疗手段和治疗药物的研究已成为亟待解决的重要攻关课题。《千金》犀角地黄汤作为目前广泛应用于临床的经典用方,对其组成中各药的药理研究日趋完善,其对过敏性紫癜治疗作用的临床和实验研究也日益完备。但对于全方的药效物质基础及药效成分的研究、质量评价标准的确立、大样本的循证医学证据还不明确,仍有待进一步研究和完善。但犀角地黄汤作为治疗过敏性紫癜的有效方剂仍具有广阔的市场开发前景。因此,通过以上研究总结,希望能为今后的临床治疗和实验研究提供思路,从而达到对过敏性紫癜早期预防和合理治疗的目的。

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