运用MIPPO技术治疗胫骨平台骨折

夏 炎,王树金,李云龙,王遥伟,邱夕定,孔丹辉

(南通大学医学院附属丹阳医院,江苏丹阳,212300)

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折,往往伴随着高能量损伤,骨折常呈粉碎性,还累及干骺端甚至骨干,并且常伴有严重软组织损伤。常规的手术治疗往往需要较大的切口来暴露,软组织和骨膜剥离较多,影响骨折的愈合,且术后膝关节粘连、僵硬等并发症发生率较高,微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)[1]可尽量减少软组织剥离,避免血供的破坏,并能起到骨折长期稳定固定作用。本科2005年11月～2008年5月采用MIPPO治疗胫骨平台骨折40例取得良好疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例,男 26例,女 14例,年龄 18～75岁,平均45岁。致伤原因:车祸伤25例,重物砸伤7例,坠落伤 3例,挤压伤5例。按Schatzker等[2]分类:Ⅲ型(外侧单纯中央压缩骨折)10例,Ⅳ型(内侧平台骨折)5例,Ⅴ型(双髁骨折)12例,Ⅵ型(单髁或双髁及关节面骨折伴干骺端与骨干分离例)13例。合并内侧副韧带损伤12例,外侧副韧带断裂3例,前交叉韧带断裂3例,半月板损伤17例。采用锁定钢板16例,普通解剖钢板24例。

1.2 治疗方法

骨折复位与内固定:根据术前X线片和CT所确定的骨折Schatzker类型选择手术方案及内固定方式。手术取膝关节外侧切口,切口起于胫骨外侧平台中点处,然后斜向前下方,止于胫骨结节外侧缘,直视下探查并确定骨折块的数量、位置、纵向塌陷与横向压缩等情况,确定骨折复位的参照平面。于平台下方3 cm开一骨槽,插入骨撬,缓慢而小心地向上撬起关节骨折块,使关节面平整,用克氏针临时固定。如果中央塌陷,用骨刀先开门将外侧骨块掀开再将塌陷处撬起克氏针固定。骨缺损处用自体髂骨或异体骨填充。经C形臂X线机透视复位满意后,用骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织,形成一隧道。将解剖型钢板或锁定板沿骨膜表面插入隧道,再次透视验证骨折复位及钢板呈放位置满意后,以皮外相同钢板为参照,在隧道下端做小切口进行远端螺钉固定。一般骨折两端各拧入3枚螺钉即可达到有效固定。髁劈裂可先用1枚拉力螺钉固定再用钢板固定。双髁骨折及合并干骺端骨干分离的骨折(Ⅴ型,Ⅵ型)一般先辅以内侧切口,先作内侧复位后再在外侧予以钢板固定。如合并半月板损伤行局部切除术或全切术。ACL止点处断裂用钢丝经骨隧道固定于胫骨结节内侧,实质部断裂则二期重建。外侧副韧带损伤行修补缝合,内侧副韧带损伤可予以石膏外固定3周。最后经C形臂检查复位固定满意后彻底冲洗依层关闭切口并放置引流。

术后处理:术后切口常规放置引流,加压包扎1周,以减少皮下积血及伤口肿胀,1周后行持续被动活动(CPM)膝关节功能锻炼,一般在术后6～8周X线片见到骨痂生成或骨折线模糊开始扶拐逐渐负重行走。

2 结 果

本组40例获得随访,随访时间8～20个月,平均14.5个月。全部骨折均临床愈合,平均愈合时间10周。切口浅表感染2例,经换药后愈合,未出现切口愈合不良、深部感染和术后骨筋膜间隔综合征等早期并发症,也未出现膝关节内、外翻畸形。平均关节活动度为屈曲 95度 (70～120°)。疗效按Merchant等川的评分标准,优 23例,良13例,中2例,差2例,优良率90%。

3 讨 论

胫骨平台区域是由很薄的皮质骨包绕大量的松质骨形成,由于生物力学的影响,受到压力和剪切力挤压或撞击容易产生骨折或塌陷[3]。在膝关节胫骨平台的骨折中,外侧平台较内侧平台发生骨折的机率高。其原因是胫骨正常情况下存在外翻角,且内侧胫骨平台较外侧坚硬,内侧平台的骨折需要较大的暴力,如内侧平台发生骨折,常伴有外侧平台骨折,常合并膝关节其他骨结构或支持结构损伤[4]。治疗的目标是恢复正常的力线,达到关节面的解剖复位。而非解剖复位,不仅影响骨折愈合,同时又影响关节表面软骨修复,并引起膝关节畸形、关节不稳、骨性关节炎和关节僵硬等不良后果[5]。近年来,随着各种影像及导航系统及骨科器械的更新,微创理论的发展及临床经验的积累,微创手术在胫骨平台骨折治疗中的应用日益广泛。治疗上不但注重骨折的治疗,也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗[6]。BO认为骨折愈合的主要条件并非一期绝对稳定,而是有活力的骨块与骨干的迅速连接,因此必须充分保护骨折局部血运。由于胫骨近端前部软组织较少,血运相对较差,且手术切口多位于此处,因此局部皮肤软组织的保护对手术的成败意义重大[7]。故有限切开、直接或间接复位、生物学固定能有效得保护软组织血运,是目前胫骨平台骨折的治疗方向。

MIPPO是在生物学固定基础上(BO)发展起来的一种新型钢板固定法。其核心内容包括以下几个方面:①保护骨愈合的生物学环境,特别是骨折端周围的血运。②运用“内支架”概念进行骨折固定,用普通解剖型或锁定钢板对骨折行桥接固定。③利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位。Krettek等[8]从临床上证实了肌下接骨板的插入和经皮螺钉固定技术的安全性,手术没有产生血管神经并发症,MIPPO技术包括骨折远端小切口,接骨板皮下或肌下插入,避免了术中皮瓣和骨膜及软组织的广泛剥离,保持了骨折部位相对稳定的生物内环境,有利于伤口及骨折的正常愈合。从本组结果来看,此方法的优点:①手术切口小,恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的痛苦和经济负担;②覆盖于胫骨表面的软组织剥离范围小,为胫骨骨折的愈合保证了充足的血供,发生切口延迟愈合的机率低;③膝关节的侧方支持带剥离亦很少,充分维持了关节的稳定性;④最大限度地保留了骨膜,而膜内化骨是骨修复的基础;⑤内固定坚强,无须外固定,可早期进行膝关节功能锻炼。

本组16例患者采用锁定钢板固定,该系统采用微创插人技术的生物学优势与多枚成角锁钉的力学优势相结合的原理。接骨板形状与胫骨上段外侧轮廓一致,利用膝外侧小切口骨膜外插人接骨板,通过导向器锁定钢板,具有微创、单双皮质锁定及接骨板与骨面间无压力接触的特点,对于髓端粉碎骨折也能提供稳定固定。作者发现锁定螺钉对平台后内侧粉碎骨块固定不够坚强,而且对髁间分离拉力作用不如半牙松质骨螺钉,但是如果在用钢板固定之前先用半牙松质骨螺钉固定骨折块再上钢板也能起到很好的效果。在植入螺钉时,即使钢板与骨面很相符,也不可能完全一致,故应先在中远端滑动孔打入1枚螺钉,使钢板与胫骨靠紧,再打入平台的锁定螺钉,以免因杠杆作用将平台撬起。

综上所述,应用MIPPO技术微创植入钢板是治疗胫骨平台骨折的一种安全、有效的生物学固定方法,具有创伤小、骨折固定可靠、骨折愈合快、手术并发症少的优点。但是其间接复位不能在直视下观察复位情况,对局部解剖及复位技术要求更高,更多需依赖C形臂透视或借助体外测量等。

[1]Prerren SM.The technology of minimally invasive percutane-ous osteosynthesis(MIPO)[J].Injury,2002,33(1 suppl):6.

[2]Schatzker J,Tile M.The rationale of operative fracture care[M].Barlin:Springer Verlag,1987:279.

[3]王欧,茅治湘,王全明.顶撬植骨内固定治疗胫骨平台压缩性骨折[J].临床骨科杂志,2000,3(4):305.

[4]张殿英,付中国,姜保国.AO技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨[J].中国矫形外科杂志,2001,8(5):253.

[5]Weigel DP,Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Kneefunction after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(9):1541.

[6]LubowitzJH,ElsonWS,Guttmann D.Arthroscopicmanagementof tibialplateau fractures[J].Arthroscopy,2004,20(10):1063.

[7]王树金,邱锡定,陈建红,等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):257.

[8]Krettek C,Muller M,Miclan T.Evolution of minimally inva-sive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in the femur[J].Injury,2001,32(3 suppl):14.