肝主疏泄与运动神经元病情志的关系探讨

陈金亮 黄 涛 河北医科大学附属以岭医院(石家庄 050091)

运动神经元病是一组病因未明,选择性侵犯脊髓、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的进行性变性疾病。临床表现兼有上和 /或下运动神经元受损,主要为肌无力、肌肉萎缩和锥体束征的不同组合,最终常因呼吸衰竭致死。根据临床症状与体征可将其分为肌萎缩侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、原发性侧索硬化、进行性延髓麻痹等类型。本病起病隐匿,呈进行性发展,归属中医“痿证”范畴。目前我院诊治患者 20000余例,据资料分析以及通过临床观察,该病预后及其整个治疗过程中都和情志有着非常密切的关系。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,心身医学作为一门独立发展的学科,正日益引起世人的瞩目。因此,深入挖掘情志为病学说的科学内涵,运用多学科理论知识对其进行全方位广泛深入的研究,对疾病康复都具有极其重要的意义。

1 肝主疏泄与脏腑、经络的关系

1.1 肝主疏泄与脏腑的关系

1.1.1 肝的疏泄有助于脾胃的运化功能。脾胃为后天之本,气血生化之源,主运化水谷精微及运化水湿;肝的疏泄有助于脾升胃降,脾以升为健,胃以降为和,脾升胃降则中焦之气健运无滞,水谷可正常化生精微输送到全身各脏腑组织器官。故《素问◦宝命全形论》曰:“土得木而达”。肝的疏泄有助于脾胃的运化功能还体现于胆汁的分泌与排泄,因为食物的消化吸收还要借助胆汁的分泌和排泄,胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁”。位置上胆依附于肝,胆与肝相连,胆汁是肝之余气化生而成。胆汁的分泌与排泄,实际上也是肝主疏泄功能的一方面,肝的疏泄正常,则胆汁能正常的分泌和排泄,有助于脾胃的运化功能。若肝失疏泄,则不仅可以影响脾胃的运化功能,而且影响胆汁的分泌与排泄,《血证论》说:“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所难免”。概括了二者的生理、病理关系。

1.1.2 肝的疏泄有助于肺的宣降。肺主气,司呼吸,通调水道;肝为刚脏,为气之枢,其气以升发条达为顺,肝升而肺降,升降相因,协调平衡,人体气机升降出入有序。若肝气失于疏泄条达,一方面直接影响肺的宣降,肺气上逆而为咳;另一方面肝失疏泄则津液输布障碍,停聚为痰为饮。

1.1.3 肝的疏泄利于心脉和畅,神志正常。心主血脉,五行属火;肝藏血,贮藏与调节血量,五行属木,木生火,肝为心之母;血脉充盈则心有所主,肝有所藏,二者相辅相成;肝主疏泄,心主神志,心肝调和,心情舒畅,血气冲和,百病不生。《血证论》曰:“木之性主乎疏泄,肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅”。若肝失疏泄,则气机不调,血脉不畅,脏腑失去濡养而发病。《明医杂著》说:“肝气滞则心气乏”。

1.1.4 肝之疏泄利于肾之闭藏。《素问◦六节藏象论》云:“肾者 ,主蛰 ,封藏之本 ,精之处也。”《格致余论◦阳有余阴不足论》云:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。肝藏血,肾藏精,精血可以互生;肝属木,肾属水,水可以生木。肝肾之间的关系极为密切,故有“肝肾同源”、“乙癸同源”之说。生理状态下,二者相互协调、相互配合又相互制约,形成对立统一的关系,以维持机体中精、气、血、水、神得以正常运行。精虽藏于肾,但精液的按时溢泄则有赖于肝气疏泄条达。肝主疏泄与肾主封藏协调,则能保持男子精关藏泄有度。若肝之疏泄不及,则气机郁结,经脉不舒,精关失启,精不溢泄而发为强中;若肝疏泄太过,则肾精失于闭藏,精窍开泄失控,发为遗精、早泄,在女子则为月经不调、崩漏等。

1.2 肝主疏泄与经络的关系 肝之疏泄可使十二正经的气血流畅、通利。气血是人体一切生命活动的基础,十二正经的作用就是运行气血,周学海在《读医随笔》中说:“凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。”阐明了全身脏腑、十二经脉的气化要靠肝胆之气的鼓舞,才能维持正常的生理功能。肝之疏泄可使奇经的气血正常的蓄积和流溢。《素问◦五脏生成篇》说:“故人卧血归于肝,”肝藏血,既可贮藏血液,又可调节血量,而《奇经八脉考》载:“盖正经犹夫沟渠,奇经犹夫湖泽,正经之脉隆盛,则溢于奇经。”故奇经气血的蓄积和流溢与肝主疏泄密切相关。病理上,叶天士在《临证指南医案》中指出:“肝肾损伤,八脉无气”,故肝失疏泄,必然会累及奇经八脉。肝之疏泄与督脉关系密切。《灵枢◦经脉》曰:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅”。说明肝经与督脉直接相通,故肝之疏泄可调畅督脉之气血。

2 常见症状与肝失疏泄的关系

2.1 肌肉萎缩、无力 肝主疏泄,脾主运化,又因脾为至阴之脏,“其性善静”,必须依赖肝的疏泄作用,中焦健运。肝失疏泄,脾运不健,肢体失去濡养,故出现肌肉萎缩;肝为“罢极之本”,主筋,脾失健运之职,故筋脉驰缓、无力。《素问◦太阴阳明论》:“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。

2.2 肌肉跳动 肝气条达,情志活动才能正常,气血的运行才能通畅。情志异常对机体生理活动有着重要的影响,也在于干扰正常的气血运行。肝的疏泄正常,则气机调畅,气血和调,心情就易于开朗;肝的疏泄功能减退,则肝气郁结,久郁化火;肝的升泄太过阳气升腾而上,则心情易于急躁,上冲入脑可致头痛、头晕,失眠多梦,五志过极化火,导致经络气血逆乱,则可致肌肉跳动明显加重,全身肌肉消瘦加快,病情加剧发展。

2.3 咀嚼无力、吞咽困难 肝失疏泄,横逆犯脾,脾气不升,胃气不降,肺失肃降,清阳不升,浊阴不降,气机乖乱,摄纳无权,肺胃通降功能失常,肺胃之气上逆,则见两胁胀满,纳食不馨,咀嚼无力,吞咽困难,饮食呛咳,咳嗽等症状;脾主运化水液,脾开窍于口,在液为涎。脾气虚弱,固摄失职,水液不循常道而从口中流出,则见流涎;脾主肌肉,脾气不升,舌肌失养,则见伸舌不出,甚则舌肌萎缩。

2.4 构音不清、胸闷气短 肺主气,司呼吸,通调水道。脾为气血生化之源,主运化水谷精微及运化水湿。若肝失疏泄,肺失宣降,肺主气、司呼吸功能失职,脾失运化,脾气不升,大气乏源,大气下陷,肺失其主呼吸之功能,则出现胸闷气短,呼吸困难,构音不清;肺通调水道、脾运化水湿功能失职,津液输布障碍,停聚为痰为饮,则出现痰多;日久肝气郁结,气郁化火,木火刑金,循经上行,灼伤肺津,则加重病情,出现声低气怯、痰多不易咳出等症状,甚则出现呼吸衰竭。

2.5 强哭、强笑 《灵枢◦本神》说:“心气虚则悲,实则笑不休”,《张氏医通》:“肝木过盛,上挟心火而喜笑不休”。心主神志,在志为喜,肝调畅情志,肝气疏泄的正常与否,直接影响着人的精神情志活动,人的精神情志变化又能影响肝的疏泄功能,因为精神情志活动,是以气和血的正常运行为生理基础的,而肝通过对气机、血液等方面的调节,可以影响情志的活动。若心气虚,肝疏泄不及,则肝气郁结,可见心情抑郁、强哭、多疑善虑;若肝疏泄太过,则肝气上逆,可见急躁易怒、强笑、失眠多梦。

3 运动神经元病的治疗

3.1 恬忄炎虚无,精神内守 目前运动神经元病仍是世界性疑难病,因其病情凶险,预后严重,最后危及生命,患者常常会产生恐惧、惊恐、焦虑、烦躁等不良情绪。这些不良情绪又会进一步加速病情的发展,病情的进一步加重使患者更加恐惧、惊恐、焦虑、烦躁等。这样就形成了一种恶性循环,临床表现为“肉跳心惊”与“心惊肉跳”互为因果,恶性循环。因此我们要充分认识到肝主疏泄在本病中的重要性,在治疗过程中,要让患者把“恬忄炎虚无,精神内守”做为治疗养生的原则。《素问◦上古天真论》曰:“恬忄炎虚邪贼风避之有时,虚无真气从之,精神内守,病安从来。”这段话明确地告诉我们:在外注意避免四时邪气的侵扰,在内则重视精神调摄,胸襟合于宇宙虚空,处事乐观、豁达、中道,保持精神的宁静淡泊,没有杂念,人体内的真气(正气、元气)就会调畅;精神内守而不耗散,情志平和而不偏颇,身心就会很健康而不容易得病。

3.2 治疗原则及用药 现代医学认为运动神经元病在病理上为涉及到脊髓、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的变性,其病变部位与中医的督脉是相吻合的。《难经◦二十八难》:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”故本病的病位在督脉。根据本病的转归,对本病的治疗,我们查阅了大量文献,借鉴传统中医治疗痿证的理论和用药经验,结合现代医学对本病的认识,提出从奇经论治,结合五脏分证,三焦分治的治疗原则,并且在治疗过程中强调肝主疏泄的重要性,密切联系脏腑与奇经。采用枣连安神散治疗运动神经元病患者所见肌肉跳动、精神抑郁、紧张焦虑、失眠多梦等症。该制剂由柴胡、枳壳、栀子、合欢花、香附、酸枣仁、黄连、郁金、川芎、大黄等组成,方中柴胡、黄连为主药,柴胡疏肝解郁,黄连清心火以安神;酸枣仁养血安神,合欢花助酸枣仁养血安神;枳壳理气行滞,川芎活血化瘀,行气止痛,香附疏肝解郁,栀子、大黄助黄连清心安神。诸药共用具有疏肝解郁安神之功效。现代医学认为,脑内单胺类神经递质是调节机体情绪、行为状态、精神活动的重要物质。有关中枢单胺类递质与肝郁证之间的关系越来越受到关注。研究发现肝郁模型大鼠脑组织中去甲肾上腺素(NA)含量明显降低、5-羟色胺 (5-HT)显著增加[1,2]。我们采用扶元起萎、养荣生肌、疏肝解郁之法,形成了独特理论与用药规律,临床取得了较为满意的疗效。

[1] 毛海燕,叶林,叶向荣.肝郁证大鼠中枢神经递质变化的观察.福建中医药,2002,33(4):17.

[2] 高萧枫,秦雪梅,王明军.逍遥散和柴胡对慢性束缚应激肝郁模型大鼠脑内单胺类神经递质的影响.中药药理与临床,2005,21(2):6-7.