湿性疗法在治疗深度冻伤合并感染伤口中的观察应用

(南京军区南京总医院门诊部伤口护理中心,江苏南京,210002)

机体在低于0℃下就易发生冻伤,有报道称在湿冷环境下冻伤的程度会更深,易合并感染坏疽,造成组织不可逆的损伤[1]。2009年2～6月,本院伤口护理中心成功治愈1例深度冻伤合并感染伤口,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男,25岁,劳改服刑人员,2009年1月9日因在外作业时不慎左足冻伤,未及时处理,后因肿痛难忍1周后到地方医院就诊,抗生素治疗1周后,左足肿胀未减轻,于2009年2月4日前来伤口护理中心就诊。

1.2 初诊评估

全身评估:患者精神萎靡,情绪低落,体质指数为22.83 kg/m2,食欲一般,低热2周,全身应用抗生素1周,症状未减轻。移动轻微受限,需在别人帮助下完成体位移动。

局部伤口评估:左足脚趾冻伤,脚趾皮肤呈黑色焦痂,感觉丧失,疼痛难忍,属于Ⅲ度～Ⅳ度冻伤,伤口面积按照新9分法评估为1%体表面积(TBSA),依照国际伤口评估原则(T IM E)评估局部伤口[2-3]。T(tissue)为组织类型:大脚趾黑色焦痂坏死100%,其他4趾为黑色焦痂75%,黄色腐肉25%;I(infection/inflammation)指感染或炎性反应:伤口渗液颜色为绿色,黄绿色,脓性渗液,气味恶臭;伤口感染M(moisture)为潮湿度:足趾间皮肤浸渍溃烂并且合并真菌感染;E(edge)伤口边缘:伤口边缘组织红肿,红肿带4 cm。使用红外线测温仪测得伤口周围皮肤温度为35℃,伤口床温度为28℃。

1.3 治疗及护理

湿性愈合疗法计划:详细询问受伤史以及受伤后处理情况,建议去骨科会诊排查骨髓炎以及骨坏死情况,建议去皮肤科会诊治疗足部真菌感染情况。根据初诊评估情况制定个体化伤口护理计划:采用过氧化氢溶液冲洗左足后,以生理盐水冲净。由于局部伤口感染严重,首选应该是局部应用抗感染敷料。考虑到黑色焦痂伤口,故选择有一定渗透能力的溶菌酶敷料(百克瑞),争取在2周内将感染控制。待感染控制、炎性反应消退后,可以采用水凝胶敷料促进伤口的自溶清创,并且结合保守性锐器清创法清除坏死组织,此阶段需要3～4周时间。进入增殖期后先选用美盐敷料管理渗液、消除肉芽组织水肿;待渗液控制、肉芽水肿退后,改用水活性诱导敷料(水胶体糊剂敷料)进一步刺激肉芽生长,争取用5～6周完成增殖期。再用有利于上皮移生和爬行的软聚硅酮泡沫敷料覆盖,力争1～2周完成上皮化,整个治疗过程需14～16周。将本例治疗难点、周期及湿性疗法的目的与方法向患者及监护人作简要说明,并取得配合,指导其积极应对,在心理上有足够的准备。

局部伤口处理:采用湿性愈合疗法。①感染控制期:针对足部感染严重,伤口恶臭情况严重,患者疼痛敏感,采用3%的过氧化氢溶液冲洗伤口,待污秽物反应流尽后,生理盐水冲净,选择红外线治疗,距离伤口床20～30 cm照射10 min,调整距离以患者感到局部温热为宜[2]。选择合适的控制感染敷料,此种敷料可以有效控制感染,去除异味,并且有一定的渗透能力 ,因此选择溶菌酶敷料,外加凡士林纱布覆盖保湿,无菌纱布覆盖固定,嘱患者每日更换敷料。②清创期:待感染控制、红肿带消退、渗液减少、异味减轻后,采用刀片将黑色焦痂处“#”字形划开[4-6],使用水凝胶敷料加强伤口组织的自溶清创,待黑色焦痂溶软后,结合保守性锐器清创清除坏死失活组织,在此阶段发现大脚趾以及第2脚趾出现骨外露,选择水凝胶敷料保护外露骨,外加凡士林纱布覆盖保湿,包扎方法同前。3、4、5脚趾痂皮出现蜕皮样脱壳,露出粉色上皮,选择凡士林纱布覆盖保湿,保护新生上皮。嘱患者隔日行伤口处理,并且请骨科会诊,及时治疗外露骨。③进入增殖期:排除骨髓炎以及骨坏死情况后,针对骨外露情况及时调整伤口处理计划,对于骨外露部分选择水凝胶敷料保护,避免骨膜坏死,并且积极配合骨科手术治疗,于增殖期处理2周后转入骨科门诊行手术缝合,1周后手术伤口出现残余创面,经骨科转入本科继续伤口处理.此阶段伤口评估为1 cm×1 cm,红色100%,肉芽水肿,渗液量中等。采取镁盐(含28%NaCl)引流条控制、管理渗液,促进肉芽从伤口底部开始生长,填平坏死缺损。待渗液控制后,改用水活性诱导敷料(水胶体糊剂敷料)进一步刺激肉芽生长,包扎固定方法同前,嘱患者隔日伤口处理。④上皮爬行期:当肉芽组织填平伤口床时,创缘周围皮肤向伤口中央移生爬行、覆盖伤口,称之为上皮化。此时,改用水胶体片状敷料封闭伤口,超出创缘1.5 cm左右,隔3～5 d更换1次。直至上皮完全覆盖。⑤修复期:待上皮化完成后观察1周,尽可能减少和预防瘢痕形成。

全身护理:针对患者特殊身份,进行个体化营养指导,制定个体化健康教育方案:①个体化饮食:饮食总原则为高蛋白、高热量、低脂肪、高维生素。建议每天进食牛奶400 m L,鸡蛋1个,新鲜蔬菜500 g,新鲜鱼肉(鸡肉、牛肉)100 g,新鲜豆制品75 g,水果 1个,主食500 g,保证伤口生长所必须的营养。②个体化健康教育方案:由于患者身份特殊,作为医护工作者首要做好患者心理护理,给予患者伤口愈合以及重新面对生活的信心,告知湿性愈合的理念以及伤口动态的变化,积极与患者监护人沟通,解决长期外露伤口治疗情况,能够积极配合伤口治疗。休息与活动:患者可以进行一些日常活动,由于是下肢伤口,建议间歇运动,坐位或平躺时抬高患肢(于心脏齐平),注意足部保暖。

2 结 果

本例经局部湿性治疗加全身调理 ,感染控制期处理了5次(1周),感染控制进入清创期,清创6次后(2周)出现蜕皮样脱壳,3、4、5脚趾露出粉色上皮,1周完成上皮化期。此阶段治疗时间均较计划缩短,共用 4周治愈了本例 3、4、5全层深度脚趾冻伤合并感染伤口,整个周期比计划提前了3周。大脚趾以及第2脚趾出现骨外露,伤口床转为50%红色,转入骨科治疗。2脚趾进入增殖期后选择水活性诱导敷料(水胶体糊剂敷料)进一步刺激肉芽生长,处理5次(2周)后肉芽开始爬行,处理3次(1周)后,肉芽覆盖外露骨,进入上皮期。处理2周后2号脚趾痊愈,大脚趾在骨科手术治疗1周后存在残余创面,处理12次(3周)后上皮爬行,2周后痊愈。共处理14周,与计划愈合时间一致,患者较为满意。随访1月后,伤口愈合处无瘢痕结节形成,活动无影响,继续进行随访。

3 讨 论

本例冻伤伤口难度分析:深度冻伤为南方较为罕见的一类伤口,患者认知程度不够,延误了最佳愈合时机,在冻伤后未进行及时救护,导致合并感染。从冻伤原因分析,Ⅳ度冻伤对组织造成损伤是不可逆的,并且容易合并坏疽,伤口组织坏死,加之患者患有严重的足癣,真菌也容易进入伤口,不利于伤口愈合[1]。有文献报道:大量深度冻伤合并感染的伤口都需要截肢治疗,给患者精神上带来很大的打击[7]。从组织受损层面看,此例冻伤为全层伤口,深达骨膜,因为合并坏疽,易受多重细菌感染,并且很容易导致骨髓炎的发生,给保守治疗带来了很大的难度。

身心因素影响伤口愈合:患者身份特殊,是1名重刑犯,在治疗期间,患者处于判刑阶段,对于自身角色转化以及自身认识方面不能很好把握,心态消极,表现为少言寡语,情绪不佳,食欲一般,对自己的未来感到渺茫,对于手术治疗不能接受。

本例方法与治疗结果分析:针对上述难点 ,作者尝试使用湿性疗法,依据是本伤口护理中心已经成立5年,一直以湿性愈合疗法作为理念,成功治愈了上万例伤口[8-10],其中大量为慢性伤口,已有用此疗法成功治愈皮肤放射性损伤和压疮的治疗经验[4-5]。虽然在冻伤治疗方面是首次使用,但根据局部和全身评估的结果,分析了有利因素和不利因素,制定了步步跟进的个体化湿性治疗计划,并且根据伤情变化及时调整处理计划,提前做好风险评估,建议多科室合作参与,在手术后出现残余创面情况下,伤口在14周内完全愈合,因此认为湿性愈合疗法对深度冻伤合并感染的伤口是有效的。

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