经口咽入路治疗先天性颅底凹陷症围术期护理

王丽燕,史淑芳

(山西医科大学第二医院骨科,山西 太原 030001)

颅底凹陷症是枕骨大孔区一种常见的先天性畸形,是以枕骨大孔为中心的颅底骨组织、寰椎及枢椎骨质发育畸形。寰椎向内陷入,枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔,使枕骨大孔狭窄、后颅窝体积缩小,压迫延脊髓、小脑及牵拉神经根,且椎动脉受压出现供血不足而产生的一系列症状。主要临床表现为头痛、头晕、颈部及上肢疼痛,四肢麻木无力、眼球震颤、大小便功能障碍、步态不稳、吞咽困难等。患者往往成年后发病,缓慢进展 ,常有后枕、颈部疼痛,颈部活动受限或不灵活,感觉迟钝,头颈可向一侧偏斜。手术是本病唯一的治疗方法 ,解除畸形对延髓、小脑或上位颈髓压迫,重建脑脊液循环通路,加固不稳定枕骨脊椎关节,从而彻底改善症状。我科于2008年10月首次收治1例先天性颅底凹陷症患者并实施手术,为经口咽前入路治疗先天性颅底凹陷症,现将护理体会总结如下。

1 一般资料

患者,女性,11岁,主因颈部疼痛伴右上肢、左下肢麻木无力2个月于 2008年10月8日以颅底凹陷症收入院。患者于2年前无明显诱因情况下出现颈痛并出现右上肢、左下肢麻木无力,头向右倾斜,走路不稳。M RI示:颅底联合畸形 ,C6～7和 T1、5、8～ 9椎体发育畸形,为求进一步诊治收住我科。患者既往体健 ,否认有高血压、糖尿病、心脏病病史 ,无药物过敏史,无传染病病史。自发病以来,精神食欲可,大小便正常。查体:患者颈部右侧疼痛,后背 T4～5椎体水平有毛发生长,脊柱有向右侧凸畸形;双上肢感觉无明显变化,右侧上肢肌力在Ⅱ～Ⅲ级,双下肢肌力降低,肌力在Ⅱ～Ⅲ级之间,四肢肌腱反射亢进。入院后积极完善各项检查,各项生化指标均正常,口腔部细菌培养结果正常 ,并进行全院会诊。于 10月17日在全麻下行经口咽前入路齿状突切除加后路枕颈内固定术。手术顺利 ,术后患者神志清楚,伤口敷料干燥,留置负压引流管,留置鼻饲管,颈部给予颈托固定。四肢肌力 5级,留置尿管通畅。医嘱给予骨科术后一级护理,气管切开术后护理,轴线翻身,鼻饲饮食,口腔护理每日 2次,补液、抗炎治疗。术后 10 d拔除气管套管和鼻饲管,改为半流食。术后13d无任何并发症发生,患者痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 向患儿及其家属做好入院宣教,消除陌生感。鼓励其表达心中感受,积极了解患儿恐惧原因,有针对性采取疏导措施,给予安慰与鼓励。与家属进行有效的沟通,讲解有关疾病治疗方法及预后,以消除疑虑。进行各项操作及检查前向患儿及家属做好解释工作,特殊检查由护士陪同。

2.1.2 口腔准备 经口腔入路手术术野小而深,且与口咽相通的鼻窦无法彻底消毒,因此术后并发症较多,感染率也较高,应加强口腔和鼻咽部净化护理。对口腔分泌物进行细菌培养和计数,针对口腔的洁净程度来决定术前净化处理的次数和天数。术前 2 d开始用 0.05%氯己定(洗必泰)湿纱球拭洗和含漱,抗生素超声雾化吸入,每日2～ 3次,保持口腔清洁,指导患者正确刷牙。请口腔科会诊,检查患儿有无牙石、龋齿、牙龈脓肿等易引起口腔继发感染的危险因素。

2.1.3 呼吸道的准备 为防肺部感染,指导患者进行呼吸功能的练习,以增加肺活量,减少气管和肺内分泌物。增加肺部通气功能方法有:a)深呼吸练习;b)有效咳嗽练习;c)吹气球练习。

2.1.4 病室准备 在患者接入手术室后,将病房进行清洁通风,用紫外线消毒 0.5h,保持病室内环境清洁温湿度适宜,将吸痰器、氧气瓶、心电监护仪及抢救用物准备齐全。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及观察意识状况和四肢感觉运动情况。因上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢,易引起呼吸功能减弱,应严密观察呼吸情况。

2.2.2 保持呼吸道通畅 教会患者正确咳嗽,术后 6 h让患者取坐位或半坐卧位,先进行几次深呼吸,再深呼吸后保持张口,用力进行2次短促的咳嗽 ,将痰从深部咳出。遵医嘱给予沐舒坦雾化吸入每天2次,以达到稀释痰液。帮助患者翻身叩背,每天2次,减轻患者咳痰的困难,以利痰液排出。

2.2.3 气管切开的护理 气管切开需维持到切口愈合及咽喉部、气管、黏膜水肿消失,及时吸出气管内大量的分泌物对预防感染至关重要。术后2～ 3 d内应持续不断耐心细致的吸痰,吸痰时动作轻柔,严格无菌操作以防呼吸道堵塞和感染。经常检查其套管系带的松紧是否合适,系带结是否牢固。定时更换喉垫,套管处给予湿纱布覆盖,另外给予生理盐水 500 mL加氨溴索注射液15mg持续气道湿化2～ 5mL/h,严格控制滴数,不可使液量进入过多,引起患者呛咳。频繁吸痰也会造成病患者痛苦。

2.2.4 口腔护理 经口腔入路手术的患者,因括口器压迫舌部,致术后早期舌肿胀,影响患者吞咽,术后短期内不易经口进食。为保持口腔清洁、预防感染,每日行口腔护理 ,并给予生理盐水 20 mL加庆大霉素 4万 U口腔内喷药,每 2 h一次。

2.2.5 鼻饲管护理 为避免切口被食物污染,保持咽后壁切口洁净、干燥,给予留置鼻饲管并维持 1周以上,直至伤口愈合、患者能自行做吞咽动作并能自行吐出口咽部分泌物。评估患者的营养状况,为防止患者发生营养失调,请营养师根据患者病情制定食谱并合理安排饮食。

2.2.6 体位护理 24h内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度 ,以减少出血。带颈托,给予轴线翻身,保持头、颈、躯干的平行,防止颈部扭曲。

2.2.7 皮肤的护理 评估皮肤情况,定时给予翻身按摩受压部位,做好交接班。

2.2.8 功能锻炼 鼓励患者进行手、足部活动,并逐渐进行四肢功能锻炼,既可观察神经恢复情况,又可增强肌力 ,促进血液循环,调动全身体质恢复,减少术后并发症。

3 出院指导

继续带颈托 3个月,避免颈部剧烈运动,防止跌倒,加强肢体功能锻炼,增加营养促进康复,定期拍片来院复查。经口咽前入路治疗先天性颅底凹陷症为我科第 1例,由于手术复杂,风险极大,对护理也提出了极高的要求。针对此病例,我科全体护士认真准备从疾病的病生理及手术方法方面全程学习、讨论,积极应对风险,制定个性的护理计划,取得了满意的效果。