微创钢板内固定术治疗胫骨远端 Pilon骨折

王树相,臧洪敏,薛鹏

(山东省淄博市中心医院骨科,山东 淄博 255036)

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的骨折,可伴有内、外或后踝骨折,其显著特点是多为粉碎性、不稳定骨折伴有骨关节面破坏,骨折周围软组织少且多损伤严重,是临床上较难处理的关节内骨折。自 2004年 1月至 2008年 9月,我科采用微创钢板内固定技术(miuimally invasive percutaneous plafe osteosynthesis,M IPPO)治疗胫骨远端 Pilon骨折 39例,取得满意疗效。现报告如下:

1 材料和方法

1.1 临床资料 2004年 1月至 2008年 9月采用 MIPPO方法治疗胫骨远端Pilon骨折患者 39例,其中男28例,女11例,年龄17～ 61岁,平均 31.8岁,开放骨折8例,闭合骨折31例。根据 R üedi-Allgower分型[1],Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎程度较轻;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎骨折。本组Ⅰ型 9例,Ⅱ型 19例 ,Ⅲ型 11例。其中开放性损伤 8例,Gustilo分型Ⅰ型 6例,Ⅱ型 2例。

1.2 手术方法 患者入院后予以石膏托外固定,对于肿胀严重或伴有皮肤挫伤者,则行跟骨结节牵引,并抬高患肢。伤后至接受手术治疗的时间为2.5h～ 11d,平均5d。围手术期预防性应用抗生素。使用解剖型胫骨远端接骨板,若腓骨骨折则先行腓骨切开复位,普通或锁定重建接骨板内固定。胫骨接骨板插入口位于内踝处,切口长约 3～5cm,切开深筋膜,不切开骨膜,用骨膜剥离子建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。接骨板插入潜行隧道中,牵引下手法复位,于接骨板两端钉孔内各打入1枚斯氏针,穿胫骨两层皮质,然后将同一规格钢板经斯氏针套入与固定接骨板平行,经相对应孔做皮肤小切口,于骨折两端各打入螺钉 3～ 4枚(远端为松质骨螺钉)。 GustiloⅠ型 6例清创同时行经皮微创钢板接骨术治疗,均一期清创闭合伤口。Ⅱ型 2例一期清创闭合伤口后择期再行手术。本组全部病例均未植骨。

1.3 术后处理 患肢弹力绷带包扎,抬高患肢,行股四头肌等长收缩功能锻炼,术后1～ 2周肿胀部分消退后开始不负重关节功能锻炼。软组织肿胀消退,伤口愈合后,可扶双拐不负重行走。术后6～ 8周根据骨痂生长情况考虑逐渐负重行走直至弃拐。

1.4 临床随访及疗效评价标准 39例患者中 35获临床随访,采用门诊电话定期预约随访。主要观察皮肤切口愈合、骨折愈合时间等,并根据 Mazur踝关节功能评分[2]对术后疗效进行评定。

2 结 果

本组手术时间40～85 min,平均53 min。所有病例伤口甲级愈合。35例患者术后随访 7～34个月,平均 15个月。骨折无延迟愈合及畸形愈合,骨折平均临床愈合时间3.4个月,无内固定物断裂。根据 Mazur踝关节功能评分,优20例、良11例、可 4例 ,优良率 88.6%。

3 讨 论

3.1 M IPPO技术 是近几年开展起来的一种新的治疗方法,以生物学内固定理论为基础,骨折复位后,骨膜外经皮插入钢板固定骨折,为其愈合提供适合的生物学稳定性。采用M IPPO技术治疗 Pilon骨折,目的在通过保护骨膜及其周围软组织血运,来保证骨折部血液供应,达到促进骨折愈合的目的。手术时,由于骨折断端不暴露 ,骨折复位主要采用间接复位的方法,可充分利用完整的软组织链[3]。在胫骨固定前,若腓骨有骨折,则先行腓骨切开复位内固定,维持小腿的长度及肢体的对线,建立外侧柱完整与稳定,利于胫骨的复位。术中骨折块借助骨膜和其他软组织的张力复位,必要时可利用带尖的经皮复位钳帮助复位。如骨折块较大且分离较多,可先经皮以克氏针内固定,然后再行接骨板内固定。涉及关节面的骨折,可透视下撬拨复位,必要时小切口暴露关节面,再经皮或切口内以克氏针内固定,以维持关节面平整及稳定。采用 M IPPO技术,接骨板置于胫骨内侧,既保护了外侧软组织,又符合张力带固定原理。而且,胫骨内侧无重要解剖结构,利于螺钉的安全经皮拧入。由于骨折周围软组织未剥离,骨折断端血供得到了最大程度的保护。同时,接骨板位于骨膜外,减少了对骨折处血供的干扰,特别是胫骨中下1/3骨折,骨折后远侧骨折段失去髓腔内滋养动脉的血供,保留骨外膜下小血管网的血供有利于骨折愈合。接骨板提供充分力学稳定,能较早进行关节功能锻炼,有利于关节功能恢复[4,5]。本组术后 35例患者随访7～34个月,平均 15个月。骨折无延迟愈合及畸形愈合,骨折平均临床愈合时间3.4个月,无内固定物断裂。根据Mazur踝关节功能评分,优 20例;良11例;可4例,优良率88.6%。说明MIPPO技术在临床应用中能取得较好的临床效果。

3.2 微创经皮钢板内固定的适应证及优点 其适用于闭合性骨折;对 GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用,特别是皮肤条件不好,有擦伤结痂和小创面,不适合广泛切开手术的病例。优点包括,a)损伤小,恢复快,较传统切开手术大大缩短了住院天数,减轻了患者的痛苦及经济负担;b)最大限度地保留了骨膜,而膜内化骨是骨修复的基础;c)表皮切小孔较传统切开更符合患者的美学要求;c)比传统切开手术对骨折周围血运的破坏要小,可进一步缩短内固定后骨折愈合时间,更符合生物学固定的理念。

[1]R ü edi TP,Allgwer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[2]Mazur JM, Schwartz E, Sheldon RS. Ankle arthrodesis:Long term fellow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):946.

[3]王刚 ,卜海富 ,徐斌.高能量 Pilon骨折三种治疗方法的比较 [J].中国骨与关节损伤杂志,2004,19(10):679-681.

[4]杜逸,徐煜,颜程,纪益魁,等.微创钢板内固定术在胫骨骨折中的应用 [J].实用骨科杂志,2007,13(7):424-5.

[5]钱越宁,胡铁铭,顾宣歆.微创内固定技术治疗胫骨远端粉碎骨折 [J].实用骨科杂志,2008,14(2):79-81.