自发性跟腱断裂带线锚钉跟腱止点重建

李军实,王书军,韩君豪,彭旭光

(陕西省兴平市人民医院外二科,陕西 兴平 713100)

2006年7月至2008年10月,作者采用带线锚钉Krackow缝合跟腱止点重建治疗自发性跟腱断裂5例,经随访获得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 5例,男性4例,女性 1例;年龄26～ 32岁,平均 29岁。右侧2例,左侧 3例,均为闭合性损伤。受伤原因:上楼伤 2例,快步行走后伤 1例,打篮球伤 2例。病史时间为 1～ 10年,平均 5年。断裂平面:5例均为跟腱止点 3 cm以内,断面均不规则。 受伤至手术时间 1～ 10d,平均 5d。

1.2 手术方法 仰卧位,硬膜外麻醉,术中驱血并使用止血带,入路均采用跟腱内侧纵行切口。术中见跟腱从跟骨止点撕脱,断端变性、组织变脆、缺乏血供,跟腱断端参差不齐呈马尾状,伴瘢痕形成,止点侧残端长度 0.5～ 1.5 cm。剪刀剪除瘢痕变性硬化组织后见断端闭合张力高,在跟骨结节跟腱止点内外两侧拧入2枚带线锚钉,锚钉拧入方向与跟腱夹角呈 45°,锚钉尾线的一端用 Krackow缝合法编织跟腱的近侧断端,编织缝合的肌腱长度为3 cm。于跟骨结节跟腱止点骨皮质下建立两个骨道,将锚钉尾线的另一端穿过骨道,用相同 Krackow缝合法编织于跟腱的近侧断端,同法缝合另一锚钉两端尾线。在跟骨结节跟腱止点上方0.5 cm处,磨转磨除骨皮质至出血,建立新鲜创面,跖屈踝关节并逐渐拉紧尾线,运用滑节技术使跟腱的近侧断端靠近跟骨结节后打结。远近断端用可吸收线缝合加强,将部分近侧断端腱性组织缝合于骨新鲜创面周边骨膜,修补腱鞘。

1.3 术后处理 术后予踝关节跖屈 30°,屈膝 60°,以长腿石膏托固定,3周后改为短腿石膏托,6周后每天床上去石膏托练习踝关节的主动屈伸活动,8周后下地逐步负重锻炼,3个月后练习行走,6个月后可慢跑,逐步恢复体育锻炼。

1.4 效果评定 按 Arner-Lindholm法评定标准,优:自觉无不适,行走正常 ,提踵有力 ,肌力无异常,小腿围减少小于1 cm,背伸及跖屈角度减少不大于 5°;良:行走时稍感不适,提踵稍有力,肌力较健侧减弱,小腿围减少小于3cm,背伸角度减小在 5°～10°指间 ,跖屈角度减小在 5°～ 15°之间 ;差:有明显不适,跛行,不能提踵。

2 结 果

本组 5例均获随访,时间 6个月～2年,平均 1年。按Arner-Lindholm法评定标准评定优4例,良1例,术后不能深蹲 1例。X线片复查均无锚钉迁移及松动退出。

3 讨 论

3.1 跟腱解剖特点 成年人跟腱全长约15 cm,起自小腿中1/3,止于跟腱结节中点 ,跟腱自上而下逐渐变窄变厚,在跟骨结节上方3～ 6cm为最窄,跟腱的止点正位于皮下,跟腱的周围无腱鞘,有疏松的网状组织即腱周组织,其中含有血管供给营养。跟腱血管造影证实,邻近止点及肌肉侧有较好的血供,在腱中间血供少,受损伤后可引起局部营养不良,发生中断变性,为断裂的基础。

3.2 自发性跟腱炎的特点 跟腱炎根据症状持续时间长短分为急性(症状持续时间少于2周 )、亚急性 (症状持续时间在3～ 6周)和慢性(症状持续时间在 6周以上)三类。自发跟腱断裂患者往往有慢性跟腱炎病史。慢性跟腱炎由于其多无明确诱因,病程进展慢、症状不十分明显、休息后可缓解,闭合损伤检查跟腱时因陈旧性损伤,断裂处已被瘢痕组织充填,凹陷不明显,常被医生和患者本人忽视而延误了治疗。慢性跟腱断裂超过 3周后,腱鞘弹性消失、内径减小、肌腱回缩过久拉拢困难,增加了修复难度。导致跟腱组织瘢痕形成增加,脆性增加,于轻微外伤后继发跟腱完全断裂出现足跖屈活动受限,足提踵试验阳性,Thompson试验阳性。局部注射糖皮质激素治疗跟腱炎,出现跟腱变形易损伤和一些全身性疾病如类风湿性关节炎、痛风、糖尿病和其他胶原性疾病等。长期局部过度劳损同样使跟腱组织纤维化、瘢痕化,易变脆 ,虽然不引起肉眼可见的断裂,但跟腱内部退行性病变是存在的。因此,有些自发性跟腱断裂患者常常是轻微外力下出现跟腱断裂。

3.3 自发性跟腱断裂的治疗 自发性跟腱断裂一般呈撕裂状,断端马尾状改变,粗细不等,长度参差不齐。对自发性跟腱断裂的治疗观点不一,有人觉得保守治疗,有人主张手术治疗固定可靠,再损伤可能性小。由于慢性跟腱炎患者跟腱组织变性水肿,脆性增加,且缺损较大,直接缝合法缝合后张力高,故不适合。钢丝纽扣治疗跟腱断裂创伤较大,操作复杂,并易发跟腱再断裂。带线锚钉 Krackow缝合跟腱止点重建术具有操作简单,固定牢固、手术创伤小、缝线抗拉强度大、组织排斥小、避免跟腱再断裂等优点,且此法在锚钉的基础上加用骨道缝合跟腱,既增加了缝合的牢固性 (锚钉),又增加了断端的稳定性(骨道),另止点重建可减轻跟腱缝合张力,使跟腱愈合更加牢固,易于愈合。

总之,此手术方法操作简单,创伤小,对跟腱断端固定牢固,效果良好,不易发生再断裂 ,值得推广。