椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症

沈宁江,林明侠,王先安,林庆彪,陈建,李一波

(海南省人民医院骨病外科,海南 海口 570311)

腰椎管狭窄和腰椎不稳症是引起中老年人腰痛、行走能力下降的主要原因之一,目前大多数患者可通过各种非手术治疗使症状缓解,但少数患者仍需要手术治疗[1,2]。对于手术治疗的患者,在椎管减压、神经根松解的同时尤其要注意重建脊柱的稳定性[3],内固定的应用可重建和维持腰椎的稳定性,提高植骨融合率,促进早期康复。本科自 2002年 1月至2007年 12月用保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压[4]、植骨、椎弓根系统治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症 103例,取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组 103例,男 48例,女 55例;年龄 40～ 78岁,平均 58岁。病程 1.5～ 30年,平均 4.5年。患者均有腰痛和间歇跛行 ,跛行间距 20～ 800m,平均 100m;双侧下肢麻痛85例,单侧下肢麻痛18例。全部患者均行腰椎 MRI检查、腰椎正侧位及侧位过伸、过屈位 X线片检查,X线片示椎体间相对水平位移大于3 mm。所有病例均为中央型椎管狭窄,其中合并侧方型(侧隐窝)狭窄62例。单节段椎管狭窄15例,双节段狭窄 53例 ,三节段 29例,四节段 6例。

1.2 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉,俯卧位于脊柱外科手术架上,取腰背部后正中切口,自一侧棘突和椎板上剥离骶棘肌,显露一侧椎板和横突。根据狭窄节段用咬骨钳从棘突根部咬断1～ 4节棘突,不切断棘间和棘上韧带,将棘突韧带复合结构连同对侧骶棘肌推向对侧,上椎板拉钩,显露全椎板,咬除全椎板、黄韧带以及小关节增生内聚部分。同时行侧隐窝潜行减压,神经根管扩大,以松解神经根[4]。摘除突出的椎间盘,并行自体骨椎间植骨,相应融合节段用椎弓根系统固定。内固定器械均为国产通用型脊柱内固定系统。将棘突韧带复合结构回位,由于有内固定系统上 1～2个横连杆,棘突韧带复合结构不会下沉压迫硬膜囊,再行入路一侧横突间植骨融合。术后 4～6周在腰围保护下下床活动。

2 结 果

按照日本骨科学会下腰痛评分 15分法进行评定[5],主观症状 0～ 9分,临床体征 0～ 6分,无症状者 15分。改善率=(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)×100%。疗效评定标准,优:改善率 75%～ 100%;良:改善率 50%～ 74%;可:改善率 25%～ 49%;差:改善率小于 24%。本组随访 86例,随访时间 1～ 6年,平均 3年 3个月。该 86例患者术前评分平均 3.8分,随访时评分 12.7分,平均改善率 79.5%,术前和随访时评分差异有统计学意义。其中间歇性跛行、下肢放射痛、直腿抬高试验随访时改善尤为明显。本组优 21例 ,良 56例,可 9例,差 0例 ,优良率 89.5%。

3 讨 论

3.1 腰椎管狭窄的病理特征 腰椎管狭窄是关节突内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体后缘增生等一系列退行性病理改变导致腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔容积变小,单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄,引起神经根、马尾受压而产生的一系列症状和体征。分为中央型狭窄和侧方型狭窄两部分[6]。中央型狭窄通常发生在椎间盘水平,椎间盘突出是腰椎管狭窄症发病的始动因素,又是症状加重的重要因素。随着年龄的增大,椎间盘发生脱水和纤维性变,弹性和韧性逐步丧失,椎间隙高度丢失变窄,腰椎失稳,椎间盘向周围膨出,甚至向椎管内突出,压迫硬膜囊或神经根。由于该运动节段的运动力学发生改变,出现不同程度的关节突间关节移位,继而出现小关节骨质增生,黄韧带退变。从病理解剖学角度来看,腰椎管狭窄多数呈节段性,整个腰椎管狭窄实为少见,两个相邻椎骨的连接部,即上位椎节和下位椎节之间,包括关节突关节、椎间盘、黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,又是最易发生退变的部位[6,7]。本组103例患者术中显示真正腰椎狭窄的水平,集中在椎间盘、关节突和椎板连接部,是椎间盘变性突出、关节突间关节骨质增生和黄韧带肥厚共同所致的腰椎管骨性和非骨性狭窄。

3.2 腰椎不稳的定义及诊断标准 目前尚无腰椎不稳的统一诊断标准。1993年在腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研究会上,讨论后取得一致意见:腰椎运动节段刚度的下降,使运动节段活动范围超过正常,活动的性质也有改变而引起相应一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经根损害的危险者称腰椎节段性不稳[8]。诊断应主要依靠临床表现及相对应的影像学改变。临床症状:a)伴有下肢放射痛的复发性腰痛,特别是卧床休息或腰围固定症状缓解;b)非手术治疗可暂时缓解腰腿痛;c)腰椎的伸屈活动受限;d)腰易扭伤,轻微活动出现卡住疼痛及移位感觉[8]。影像学诊断:a)X线片示腰椎椎体相对水平移位大于 3 mm;b)X线片示椎体间角度活动度大于10°,(腰骶关节则分别为 4mm和 20°)[3]。对于重度需手术治疗的腰椎管狭窄者,由于切除了部分腰椎结构,可引起医源性的腰椎不稳。Teo等[9]用三维有限元分析研究剪切负荷下腰椎小关节分级切除显示,单侧小关节切除超过75%,或双侧小关节切除等于或大于 75%时,将显著改变运动节段的前向移位程度及弹性。该研究提示,单侧超过75%或双侧一起超过75%小关节切除时需行腰椎稳定手术。故腰椎管狭窄伴腰椎不稳症在减压后选择相应的节段进行融合是重建脊柱稳定性的重要手段,椎体间融合因具有较高的融合率以及能够提供术后即刻稳定性已被广泛采用[3]。

3.3 腰椎管减压及植骨内固定手术 开窗减压术能够达到选择性减压,又最大限度地保留了腰椎后部结构,尤其适用于以黄韧带肥厚为主要病变的腰椎管狭窄。因开窗范围小,操作较困难,在严重中央椎管狭窄的病例难以充分减压并且容易造成神经损伤。保留棘突韧带复合结构的腰椎管减压术近年多有报道[4,10,11],该手术操作空间大 ,操作简单,能有效扩大中央椎管和神经根管 ,减压充分,不易损伤神经。该术式虽然切除了全椎板,但保留了棘突韧带复合结构。该结构承担脊柱在屈曲时的大部分张力负荷,如果该结构受到破坏,正常的屈曲活动即可使脊柱产生后凸畸形,因此保留该结构,有助于腰椎稳定。而且该术式保留棘突、棘突与一侧骶棘肌的联系,不切断棘间和棘上韧带,使棘突韧带的血供未受影响,有助于维持该结构的强度。本组103例患者85.4%属于多节段腰椎管狭窄伴腰椎不稳,减压范围等于或大于 2个全椎板,小关节突切除范围双侧相加等于或大于 75%,又存在医源性腰椎不稳的因素。生物力学研究均表明上述减压术式有可能导致术后不稳,是应用内固定重建脊柱稳定性的适应证[12]。为了减少取骨带来的创伤和痛苦 ,本组病例均采用减压切除的椎板和小关节突骨块作为植骨材料。在摘除椎间盘后行椎体间植骨融合,剩下的骨块行入路一侧横突间植骨。内固定的目的是辅助腰椎融合,因而内固定节段的长短也应视融合节段的长短而定,原则上内固定不应超过融合节段范围。

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