特殊病史下脂肪栓塞的诊断与治疗

余伦红,黎华茂,程义权,杨家辉,郭振河

(湖北省武汉市解放军 161医院骨二科,湖北 武汉 430010)

脂肪栓塞综合征 (Fat embolism syndrome,FES)是创伤骨科的严重并发症,指脂肪颗粒阻塞血管腔,引起一系列病理生理改变的临床综合征,以进行性低氧血症、皮下及内脏出血、意识障碍为特征,其发病率及死亡率均较高[1]。

根据其主要临床表现 ,可分为肺型 FES和脑型 FES。笔者自 1998～2007年底参与诊断及抢救 19例外伤致 FES患者,疗效较满意。其中在患者有特殊病史情况下的诊断比较困难,现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 19例,男 11例,女 8例;年龄19～ 83岁,平均43.2岁。致伤原因:车祸伤9例 ,坠落伤 6例,挤压伤及其他伤 4例。 2处以上四肢或骨盆骨折 14例,单处四肢骨折 5例,开放伤 7例。出现病情变化时间 8 h～ 5 d。

1.2 临床表现 本组 19例中以呼吸困难等相关症状为首发者达 7例,以神经系统抑制症状为首发者达3例,以呼吸系统和神经系统症状同时首发者达 2例,以高热为首发症状者达 3例;以阴道出血为首发症状者达1例,皮肤黏膜出血为首发症状者达 3例。此外11例均先后出现皮肤黏膜出血,9例心动过速。因此,呼吸系统、中枢神经系统异常、不明原因的高热及心动过速、皮肤黏膜出血点,均可作为怀疑 FES的早期诊断指标[2]。

本组中有6例因特殊病史曾误导诊断,其特殊病史既往已经明确,临床上可能还有其他各种病史,但因症状重叠或掩盖较明显,所以有时表现不突出。典型特殊病史病例如下。

病例 1:男,21岁,车祸伤致左股骨中段骨折,伤后 3 h外院转入。既往诊断精神分裂症 4年,间歇症状发作,表现为烦躁、发脾气、打人,近大半年未发作。入院后6 h家人发现患者烦躁、发脾气、打骂人,与精神分裂症发作类似,自觉可能为车祸伤致精神分裂症复发。第2天症状稍加重,仔细观察呼吸稍快,颈肩部发现3处出血点。患者刚入院时表情淡漠,但问答较流畅,入院时基本排除胸部外伤,怀疑 FES。进一步胸片检查,发现片状阴影,行血中游离脂肪检测及血气分析化验等检查,临床考虑FES成立。治疗1d后症状基本消失,心情平静,问答流畅,呼吸明显平稳,观察 24 h前后判若两人。

病例 2:女,19岁 ,高处坠落致伤,右侧股骨颈、耻骨上下支骨折,生命体征平稳,例假已经5年多,既往例假不规律,现已经近1个月未来。入院后常规检查出凝血时间未见异常,于伤后第5天准备手术治疗,患者主诉正好来例假,故停手术。1 d后无意中询问得知阴道出血量与平时极不符合,患者也感奇怪,仔细观察发现神智稍异常,胸片检查发现有片状阴影,结合部分检查怀疑 FES,试验性治疗 2 d后阴道少量出血停止,神智恢复。

病例 3:女,83岁,洗澡时摔伤致左股骨颈骨折,既往长期偶感胸闷,多次拍胸片、心电图检查无特殊发现。骨折后患者不愿行牵引或手术治疗,自行在家穿丁字鞋制动。伤后 3d胸闷,大小便失禁,家人用既往胸闷病史解释,大小便失禁考虑与年龄大有关,准备内科检查治疗。笔者提议先查胸片,胸片提示暴风雪样征,胸部 CT提示少量胸腔积液,经会诊后收入我科。经用大剂量激素冲击治疗后症状一度好转,但家属不接受气管插管,最终患者呼吸困难加重,抢救无效死亡。

1.3 综合治疗 早期的治疗重点应为间质性肺炎和急性肺水肿所致的低氧血症。早期支持呼吸功能、纠正低氧血症是最基本、最有效的治疗。对于 FES患者 ,在抗休克防止各种并发症的同时应将纠正低血氧症、支持呼吸功能作为最基本、最重要的措施[3],因为死亡原因多为呼吸衰竭所致的低氧血症引起[4]。进行性呼吸困难须气管插管或气切,应用大剂量激素,症状缓解后逐渐减量,以小剂量维持。强化支持治疗合并休克的患者,注意改善微循环,纠正电解质与酸碱平衡紊乱;高热患者给予物理和药物降温,注意纠正低蛋白血症,预防性应用抗生素以及高压氧治疗[5]。有条件的患者在确诊FES后,可对未做固定的骨折实施石膏外固定,配合大剂量激素冲击和扩充血容量治疗,并需急诊医护人员携带急救设备陪同进舱进行紧急高压氧治疗[6]。

2 讨 论

2.1 特殊病史影响诊断的原因 诊断 FES的标准涉及的范围较广,本身就说明了其临床表现的多样性。有作者[7]总结FES的主要临床表现为 4快:呼吸快、脉率快、低氧血症出现快、胸片变化快;4少:胸痛少、紫绀少、咳嗽咯痰少、咯血少;1慢:使充分给氧,肺功能改善也较慢。主要诊断依据为:a)头、颈、上胸皮肤、黏膜点状出血;b)呼吸系统症状,X线呈暴风雪改变;c)非脑部损伤的脑部症状;d)其他症状包括低氧血症、血红蛋白降低,脉快、低热,血沉快、血小板降低,尿、痰中可见脂肪颗粒。

由于临床表现的多样性,范围涉及人体多个系统,总是容易陷入某一种临床诊断的误区,尤其以前的特殊病史更是让患者家属、医生不自觉将现在的症状与既往特殊病史相联系。 FES临床表现差异很大,又常与休克、颅脑外伤、肺挫伤等并发,再加上临床医生常对此症缺乏足够重视,故误诊或漏诊率较高[3]。所以,临床工作中在单一症状无法解释时,要站在多种症状的高度鉴别,考虑是否为脂肪栓塞综合征,对应主要诊断依据、次要及参考标准,这样在早期有利于逐一判断,尽快确诊。

上述典型特殊病史病例中,神经系统症状与精神疾病表现,例假不规律与阴道少量出血,既往胸闷病史与呼吸系统症状的混淆,其关键是特殊病史与脂肪栓塞综合征的临床症状相重叠。阴道少量出血者,因为急于行股骨颈骨折手术所以问得详细,出血量极少,明显不同于往常,但又方便讲,故类似临床报道较少。即使有类似表现也会因观察不仔细询问不到位而错过,当然也可能与预防治疗后临床症状偏轻有关。

2.2 界定诊断的思路 我们同意试验治疗,并将治疗有效作为一个标准,治疗后症状减轻或消失表明诊断成立。有作者[8]认为早期诊断(如骨折创伤史、低氧血症等)不能用其他原因解释者,就应考虑本综合征可能。早期不追求严格符合,经过治疗 1～ 3 d症状后应该明显好转,否则严格按照 Gurd提出的脂肪栓塞诊断标准诊断[9]。我们发现当怀疑 FES后立即行血中游离脂肪检测及血气分析化验,这两项指标的异常往往早于出血点、呼吸系统症状及发热等临床表现,而且准确性较高[10]。我们经验证明早期检查非常有意义,除本组开始的 3例患者外,两项指标的检查可以在鉴别诊断上有相当好的作用。作者Mobarakeh等[11]报道,早期激素预防能明显减轻症状,减少发生率。91例长骨骨折患者中应用激素治疗组,FES发生率 5.2%,对照组 9.4%;低氧血症应用激素治疗组 2.6%,对照组 17%。临床工作中,对骨折患者我们常规运用低分子右旋糖酐预防,所以即使发生 FES,其症状也相对减轻,本组患者中症状大部分都相对较轻,重症脑部 FES以及须气管插管或切开患者才 4例,应当与预防治疗有一定关系。当然Mobarakeh等的报道表明即使已经预防治疗一样有死亡病例,可见其治疗的困难,也提示早期诊断治疗的迫切性。

上述3例典型病例治疗1～3d后症状均明显好转,第3例中途好转不等于预后好,只是表明治疗有效,如果行气管插管或切开,也许不会死亡。可见综合治疗是关键,但错过最佳治疗时间,效果也可能不佳。

其实在许多非创伤疾病背景下也会引起脂肪栓塞综合征,有作者[12]列举十四种可能发生 FES的疾病 ,如输血、烧伤、骨髓炎、肾脏移植等,提示内科医生同样像外科医生一样要了解 FES;另一种关节置换手术,髋、膝关节置换发生 FES的概率在 0.13%[4]。潘海涛等[13]体会 ,全髋关节置换术患者一旦出现其他特殊原因不能够解释的意识变化和呼吸困难,就应高度怀疑 FES。这两种情况均非创伤导致FES,不在本篇进行讨论,但我们界定诊断的思路在这些疾病背景或手术背景中同样实用。

2.3 注意对家属思维模式的理解 要注意理解家属观察的角度,顺家属的思维模式去分析,找出是否有理解的误区。一般股骨颈骨折短期出现影响生命体征的少,长期多为并发症致死。第3例患者有多器官功能下降,观察有胸闷、大小便失禁等症状,仔细询问家属得知患者早期无牵引、无预防治疗,伤后第2天同时伴发热等情况。胸闷伴发热可以用肺部问题解释,但大小便失禁光用年龄大不好解释。我首先想到的是要排除脂肪栓塞,考虑为典型的非脑外伤的脑症状,可能与专科习惯、意识有关。FES病因有多种学说,从临床角度分析,本组 19例中早期几例就是与较长距离运输有关,而且相关医院未行骨折制动,增加了患者痛苦,加重了脂肪栓塞综合征的发病率及发病程度。第3例患者早期丁字鞋固定时间很少,相当于未有效制动,而实际患者第 2天就发热,家属没测量,住院时体温为38°。家属理解的误区之一在股骨颈骨折与长骨骨干骨折有根本不同,而我们临床观察认为股骨颈骨折与长骨骨折是统一的[4],均容易导致 FES发生。不少作者[14]报道的是多见的纯管状骨骨干骨折导致的 FES,部分非骨科专业的医生也停留在骨干骨折才导致 FES的认知层次上。我们的病例和有关报道[15]中骨盆支骨折、股骨颈骨折等引起 FES也较常见,有时这类骨折症状并不十分严重,但FES症状却较明显,这也可能是临床医生诊断时不会一下联想到脂肪栓塞的原因。家属理解的误区之二是认为老年人不会发病。有作者提出,FES多发生在体质较好的年轻人群,而老年和儿童人群没有发病[16]。儿童病例我们确实没有见到,可能与儿童骨生长不同于成人有关,但老年人群发病还是比较多的,国外报道也认同[12],年轻人和老年人发病一样。

2.4 诊断困难还在于可能受其他辅助科室的字面误导 涉及放射科、检验科,尤其放射科胸部报告,一般不会描述暴风雪改变,而是单从胸片改变考虑。笔者见过的报告,怀疑败血症、急性粟粒性肺结核、急性肺炎等均有,这是因为不结合临床,但作为骨科医生结合骨折病史就应当想到脂肪栓塞。FES患者胸片上呈典型的暴风雪样改变并非很多。韩健[3]报道 21例患者仅 1例出现典型改变 ,其余患者出现两肺野密度均增高,呈广泛分布的斑片或融合性大片阴影,两肺外侧带病变密集,肺尖稀少或缺如。胡飞等[17]认为肺呈暴风雪改变时病程已晚且不多见,早期较多见的是肺部纹理增加、有小片状阴影,故既往无心肺病史且胸片双肺有散在斑片影或肺纹增粗等改变是有诊断价值的发现,而不要一味强调暴风雪样改变。病程早晚无法从时间上界定,典型病例3中伤后不到72h就出现暴风雪样改变,是早还是晚?问题的关键在于有肺部病变后你能否摆脱肺部的局限,而在更高层次上去怀疑到脂肪栓塞,或更进一步因主动怀疑 FES而找肺部病变的证据。典型病例3在内科电话会诊骨折如何处理时我提议优先胸片检查排除 FES,而诊断恰好就是FES,这也进一步说明诊断思路的重要。更值得借鉴的是患者血小板相当低,外院检验科化验报告反复修改3次,将明显减少改为基本正常,又改为稍减少。可能报告者也觉得骨折患者没有血液疾病,而血小板却低的有些离谱,从而怀疑检验的可信度。该患者伤后1个月内在我院复查 2次均是血小板明显降低,所以次要或参考标准中一是套用那些项目进行汇总分析,一是适当复查确认。

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