糖尿病周围神经病变辨治体会

陈泉峰

(河南省泌阳县第二人民医院中医内科,河南 泌阳 463715)

糖尿病周围神经病变(D P N)是糖尿病最常见的并发症之一,早期以感觉障碍为主,多为对称性的肢体末端麻木、蚁行感、怕冷,或灼热、或触电样感、或痛觉过敏,可呈针刺样、烧灼样、钻凿样疼痛,昼轻夜重,甚则难以忍受 ,不能近衣被。晚期可有运动神经受累,出现肌力、肌张力减弱以至萎缩和瘫痪[1]。辨证论治 DPN效果较好,体会如下。

1 病因病机

糖尿病基本病机是阴津亏耗、燥热偏胜,阴虚为本、燥热为标,糖尿病周围神经病变的病机为气血阴津不足、血瘀痰阻、络脉不通。消渴病日久损及肝肾,导致肝肾气阴亏损,气血津液耗伤,气虚不能帅血,血行不畅,瘀血阻滞,筋脉失养,肌肤失荣,从而肢体麻木不仁、疼痛、发凉,终致四肢萎废不用。肥胖是糖尿病的主要原因,《素问◦奇病论》云：“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。胖人多脾虚湿胜生痰,痰浊滞络,使血脉瘀滞更甚,痰瘀互结。本病病机为肝肾气血阴阳亏虚,因虚致瘀、致痰。

2 辨证施治

气阴两虚型：手足麻木灼痛,渐至整个肢体,盗汗自汗,五心烦热,倦怠乏力,少气懒言,腰膝酸软,口干思饮,大便偏干不畅,舌淡红少苔或无苔,脉细。治以益气养阴,活血通络。方选六味地黄汤、黄芪桂枝五物汤、生脉散加减。药用生地、麦冬、五味子各 15g,黄芪 60g,桂枝 15g,白芍 20g,熟地15g,山药 30g,山茱萸 、丹皮 、茯苓 、泽泻各 15g,三七粉 6g(另包冲服),细辛 5g。

脾虚湿滞型：形态偏胖,手足麻木沉重,脘腹痞闷胀痛,食少便溏,头身困重,小便短少而黄,舌淡苔腻微黄,脉濡数或缓。治以健脾益气,化湿通络。方选葛根芩连汤和平胃散加减。药用葛根 30g,黄芩 15g,黄连 10g,生甘草 10g,陈皮30g,厚朴 12g,炒麦芽 30g,鸡内金 15g,丹参 30g,薏苡仁 30g,草果 15g。

肝肾阴虚型：手足心发热,感觉异常,全身低热、夜晚热甚,头晕目眩,失眠健忘 ,胁肋疼痛,口渴多饮,腰膝酸软 ,舌淡红苔薄而少,脉细或数。治以滋阴益肾,疏肝柔肝。方选滋水清肝饮和虎潜丸加减。药用当归 15g,白芍 20g,柴胡12g,黄柏 15g,龟板 20g,知母 15g,熟地 15g,狗骨 20g,白术15g,生甘草、生姜、薄荷各 10g,山药 30g,山茱萸 、丹皮、茯苓 、泽泻各 15g,炒麦芽 30g,郁金 10g。

痰瘀交阻型：手足麻木,肢体重着酸痛,时而呈针刺样、烧灼样疼痛。夜间加重,肢软无力,部分可见头昏嗜睡,口咸、口苦或有异味等,舌边有瘀斑及瘀点苔腻,脉濡缓或脉涩。治以活血化瘀,豁痰通络,方选二陈汤和补阳还五汤加减。药用法半夏 15g,陈皮 20g,茯苓 18g,生甘草 10g,黄芪30g,地龙 15g,水蛭 5g,丹参 30g,鸡血藤 30g,延胡索 18g,白芷 12g,白芥子 10g,生乳香 、生没药各 10g。

气滞血瘀型：四肢麻木伴郁胀疼痛,或痛如锥刺,按之则舒,肌肤甲错,面色晦暗,口唇发紫,舌质可见紫色瘀斑,舌苔薄偏干,脉涩。治以行气活血通络。方选四逆散合桃红四物汤加减。药用柴胡 10g,枳壳 10g,枳实 10g,白芍 15g,甘草6g,地黄 15g,川芎 15g,当归 12g,桃仁 10g,红花 10g,丹参30g。

气阴两虚风动型：足趾麻木觉冷,或如虫行皮中,行走如踩棉花,痛如针刺电灼,甚或掣痛,或如撕裂,下肢远端无汗,皮肤干燥,皮温增高 ,肌肉萎缩,肌无力,神疲自汗,口干便难,舌嫩红边有齿痕、苔薄少津或有剥裂。治以益气养阴,熄风通络。方选八珍汤合羚羊钩藤汤加减。药用黄芪 15g,太子参 15g,生地 15g,茯苓 12g,山茱萸 12g,牛膝 20g,当归12g,枸杞 10g,全蝎 10g,白僵蚕 10g,钩藤 15g,羚羊角粉 2g(冲服 ),丹参 30g。

3 病案举例

赵某,男,49岁,2008年 6月 18日初诊。血糖升高 10年。近 1周来手脚心发热,双下肢麻木,走路稍久即有灼痛感常有低热,盗汗,头目昏眩,失眠多梦,四肢无力,心烦胸闷,小便频数,大便稍干,平时性格急躁易怒,舌尖红苔薄黄,脉弦细。平时服格列奇特和二甲双胍降血糖,血糖控制尚可。晨测空腹血糖 9.5m m o l/L。诊断为糖尿病周围神经病变,辨证属肝肾阴虚型,治以滋阴益肾、疏肝柔肝,方选滋水清肝饮加减。药用当归 15g,白芍 30g,柴胡 10g,茯苓 30g,白术 15g,生甘草 10g,生姜 10g,薄荷 10g,山药 30g,山茱萸15g,丹皮 10g,茯苓 25g,泽泻 15g,郁金 10g,生何首乌 10g,炒麦芽 30g。每日 1剂,水煎服,分 2次口服。原口服降糖药不变。另嘱畅情志,忌食辛辣和甜食,适当体育锻炼。服药 7剂后手足心热和低热明显减轻,失眠盗汗有所改善,情绪有好转,大便不干,但仍觉手足麻木,舌淡红苔薄黄,脉细。测空腹血糖 6.8m m o l/L。前方减生何首乌,加丹参 20g、水蛭10g、黄芪 50g。继服 1个月后小便频数、乏力等基本消失,手足麻木明显减轻,但仍不能久立或久行,血糖在正常范围内波动不大。效不更方,上方继服 1个月,症状全部消失。

4 体 会

糖尿病周围神经病变可能与血管病变、山梨醇代谢异常、非酶糖基化异常、必须氨基酸代谢异常等因素有关。高血糖、高血脂、微循环障碍、高黏血症及高凝状态,导致微血管内皮增生和毛细血管基底膜增厚,引起神经组织缺血、缺氧、营养障碍,终致神经纤维退行性变化和脱髓鞘改变[2]。糖尿病性周围神经病变属中医“消渴”、“痹证”等范畴,治疗多以益气养阴、豁痰通络,活血止痛为原则。临床治疗时应注意以下几点：①重视调理脾胃。糖尿病周围神经病变常伴有纳差、脘腹痞闷、二便失调等脾胃运化失调症状,故当用太子参、黄芪、茯苓、炒麦芽、炒山楂、神曲、鸡内金等健运脾胃。②虫类药物的应用。糖尿病周围神经病变多因瘀血引起,并伴有血液黏滞度升高,因此在治疗时除加用活血药物外 ,应辅以水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药以提高疗效。③经方和时方联合应用。根据病情和症状选择合适、对证的处方,不应局限于经方和时方。④严格控制血糖。控制饮食、适当运动、控制血糖,才能有效治疗糖尿病并发症,改善其预后。

[1] 衡先培.实用糖尿病中西医治疗[M].北京：人民军医出版社,2006.374-375.

[2] 方昕.现代内科学[M].北京：北京人民军医出版社,1996.463-464.