社区医疗服务存在的主要问题

侯方高

当前，“看病难、看病贵”是一个不容回避的社会问题。温总理在今年的政府工作报告中强调，“医药卫生事业改革发展关系人民健康和家庭幸福，我们一定在克服一切困难，把这个世界性难题解决好。”立足我国基本国情，笔者认为，导致这一难题的原因虽然是错综复杂的，但与医药卫生资源不能充分合理利用具有直接关系，主要有以下几个方面的因素。

1 健康平等和健康公平对医疗资源的充分合理利用的诉求越来越强烈

世界各国医疗卫生体制改革的基本经验说明，衡量医疗卫生体制改革成败与否的主要标准是：是否有效地改善全体公民的身心健康状况，是否以国家、企业、家庭、个人可以负担的费用来提供优质、低价、适宜的健康照顾服务等。纵观30多年来的改革，我国的医疗卫生体制发生了很大变化，但总体说来，健康平等与健康公平议题仍然格外尖锐突出。尤其是在医疗资源并不丰富的现阶段，资源浪费闲置，导致健康不平等与健康不公平问题更为突出。高收入的人群觉得自己有钱却难以得到高质量的服务，中等收入的人群抱怨医疗保险、医疗服务不足、不便，低收入人群甚至没钱就医，或因病致贫、因病返贫的现象可以说是司空见惯。而且，越来越越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务,用于购买低廉社区服务的经费很少;同时,也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。另外，由于公立医院的改革及人们固有就医观念的驱使，出现不管大病、小病都到大医院就诊，大医院人满为患，中、小型医院及社区等基层医疗机构门可罗雀，大批医疗资源闲置浪费。笔者认为，要促进健康平等和健康公平，充分合理地利用医疗资源，应是现阶段医疗卫生体制所面临的紧迫课题。

2 重医院治疗、轻预防保健康复

“预防为主、治疗为辅”，尤其是突出“预防为主”，是计划经济时期我国加强医疗卫生事业建设所得出的重要经验。如在建国初期，党和政府就创造性地提出了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合四大方针”，并逐步建立了以公费医疗、劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照顾服务体系。各地合作医疗采取农民间的合医合药、合主院合门诊、合预防合保健等多种形式，极大改善了国民的身心健康状况。而改革开放以来，在公共卫生管理服务领域，随着医疗卫生事业商业化、市场化的加快和医疗技术和服务水平的不断提高,突出“预防为主”，非但没有得到加强，反而有所削弱。随着我国经济社会的不断发展和居民健康理念及消费模式的转变，“无病早预防、有病早治疗、防止伤病残”，已成为人们最迫切、最现实的需求之一。比如，随着现代社会节奏的加快和人们生活方式的改变，糖尿病、癌症、心脑血管疾病患者却越来越多，致残率、复发率、病死率居高不下。人们希望得到更加安全、更加有效、更加方便、更加价廉的医疗技术和服务。不过，公共医疗卫生事业作为一项专业技术行业和公益性事业，普通群众虽然在思想上能够不同程度地认识到“有病早防、健康保健”的重要性，但囿于卫生服务领域的利益分配、法律限制、政策导向、媒体的普及宣传等诸多方面的原因，带来了信息不对称、预防保健资源可得性差等问题，致使人们养成了一种“有病才预防、有病去医院预防”等片面观念。即便是群众想去专业医疗保健机构就诊、治疗，但尤其是囿于经济负担、医保政策等方面的现实原因，也只能是望而却步。由此所导致的结果,一方面是加大了大医院的门诊量，致使应就诊、应治疗者则未就诊、未治疗的比例不断提高；另一方面是由于医院讲求床位周期，致使一些康复患者得不到延续性医疗服务；再就是增加了群众的经济负担，道理很简单：因为用无病预防的开支总比有病治疗的成本要低得多。

3 加强预防保健康复的政策措施跟不上

近年来，深化医疗卫生体制改革，切实缓解群众强烈反映的“看病难、看病贵”问题，已引起了各级的高度重视。党的十七大明确提出了“人人享有基本卫生服务”的新要求，2009年颁布的《新医改方案》，提出了“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”。应该说，《新医改方案》提出了一些新的战略构想，为中国医疗卫生体制改革与发展指明了新的方向。但同时，由于医疗卫生体制改革具有复杂性，加上国家政策的宏观性，使一些老问题尚未得到解决的同时还会产生一些的问题和挑战。如何解决这些问题和应对新的挑战，有待地方政府对新医改的各个环节给出更加具有配套性的政策措施。但从以往的经验来看，改革开放30年医改不成功的关键症结。就如何加强预防保健工作来说，其具体配套政策方面仍然存在严重滞后。一是定位不够明确。预防保健康复工作实质上多数是社区卫生服务所要承担的重要责任，一定程度上来说是提供公共服务，其定位就是公共卫生和基本医疗，但在实际政策制定中并没有把其纳入公共医疗体系中。二是经济手段的给予不足。主要表现在医保的准入覆盖面窄、财政资金扶持少，致使大量的常见病、多发病诊疗业务流向大医院，不同程度地造成了资源浪费。三是社会导向不够。主要表现在用什么渠道或方式让群众得到预防保健服务，用什么措施激励让群众接受服务等方面，没有具体政策引导。

4 医院横向整合、资源集约化发展所产生效益与百姓医疗需求存在矛盾

近年来，我国医疗机构开始探索各种整合创新方式。但从现实看，绝大多数整合体仍然存在诸多弊端，未能有效地提高区域医疗资源利用率。多数医疗单位只是实施了“横向整合”，将同级或接近同级的医院实行整合，讲求医院集团化，追求规模效应。其出发点和落脚点是医院的生存和发展需求，而不是以提高人们的生命质量为主旨健康服务体系化整合，没有建立起集“预防、保健、治疗、康复”为一体的“纵向整合”机制。从实际运转的情况看，横向整合只能是提升了相关医院的档次，所产生的效能解决不了百姓日益增加的医疗需求。一方面，加剧了“看病贵”。将原本适于并且有的已在开展着社区卫生服务的基层医院整合后，虽然该医院档次提升，但是收费价格也同时提升。另一方面，也加剧了“看病难”。医院整合后档次提升，门诊量增加，但也使该区域基层卫生服务保障的格局发生改变，减弱了常见病诊治、疾病初筛和公共卫生服务功能，致使许多市民不得不到大医疗集团排队检诊，形成就诊困难。所倡导的集公益性、公平性、可及性于一体的基本医疗服务体系难以落实。