单孔闭式引流治疗老年人慢性硬膜下血肿体会

张功义，张 龙，张卫民，孟庆勇，侯玉武

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅脑外伤3周以上形成，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。该病好发于小儿及老年人，特别多见于老年患者，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%[1]，是神经外科常见病。单孔闭式引流术操作简便、安全，疗效确切，是目前治疗CSDH的首选术式[2]，但仍存在较高的术后复发率和一些手术并发症[3]。2002-01～2009-06笔者所在科在局麻下行单孔闭式引流术治疗CSDH患者129例，现就术中操作细节及手术技巧总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组CSDH患者129例均行头颅CT或MRI确诊；男106例，女23例；年龄60~89岁，平均73.5岁。病程最短23 d，最长6个月，平均1.7个月。有明确外伤史98例，无明显诱因31例。合并有高血压病41例、冠心病12例、糖尿病18例。血肿单侧105例，双侧24例；中线无移位21例，移位＜1.0 cm 85例，移位＞1.0 cm 23例。

1.2 临床表现 头痛、头晕105例，智力减退43例，精神症状18例，抽搐2例，意识障碍12例，偏瘫92例，锥体束征阳性61例。

1.3 影像学表现 术前均行头颅CT检查，血肿位于额颞顶部96例，额颞顶枕部18例，额颞、颞顶或顶枕部共15例，CT检查血肿呈稍高密度74例，等密度17例，混杂密度38例，其中合并基底节区脑梗死12例。

1.4 手术方法 局部浸润麻醉，根据CT影像在血肿后极做长约3 cm的直切口，乳突牵开器撑开头皮及骨膜，颅骨钻孔，于骨孔后方咬除部分颅骨外板，形成一斜坡形的骨槽，骨腊止血，电凝烧灼硬脑膜并“十”形切开，见暗褐色血性液体涌出，有时混有细颗粒状血凝块，立即将14号多孔硅胶引流管置入血肿腔，指向额颞部，深度约3~4 cm，将引流管放入骨槽中，外接三通并夹闭，骨孔处沿引流管周围填塞明胶海绵，全层缝合头皮，妥善固定引流管。

1.5 术后处理 ①术后去枕平卧，头偏向患侧；②开放引流管并根据引流速度控制引流袋高度；③充分补液，补充生理盐水，每日总量3000 ml以上，促进脑组织复张；④观察每日引流量，引流2~5 d，无明显血性液或引流出无色透明脑脊液，复查CT酌情拔除引流管。

2 结果

129例患者均行单侧或双侧钻孔闭式引流术，114例恢复良好；术后1月内同部位复发12例，经二次穿刺引流后治愈；2例出现气颅，调整引流管行生理盐水置换后好转；硬膜下积液1例，CT随访积液逐渐吸收。术后定期复查CT随访观察1个月至3年，患者生活质量明显改善。

3 讨论

CSDH好发于老年人，单孔闭式引流是治疗该病的首选术式，其操作简单，可在局麻下进行，在临床上被普遍采用。但一些手术并发症会显著影响治疗效果，甚至二次手术。笔者对手术细节进行了摸索和改进，手术并发症明显减少。

3.1 发病机制 CSDH的发病机制仍是一个尚未定论的课题，Teettr等提出的“血管损伤缓慢出血机制”，认为轻微头部外伤后桥静脉断裂，硬膜下少量、缓慢出血，血肿积聚包裹并液化，血肿腔凝血障碍，纤溶亢进导致持续缓慢出血，沿大脑凸面和镰旁硬膜下间隙扩展形成CSDH。也有学者提出“外伤性硬膜下积液（SFC）演化机制”，认为积液腔扩大导致桥静脉断裂，短期内血肿形成，演化过程中蛛网膜修复，促进炎症介质的释放，形成了一个出血和止血的负反馈调节，通过显微镜观察证实，血肿外侧膜有丰富的毛细血管网，内皮细胞间隙增大，有血液成分的渗出，使SFC高蛋白化和血液化，新生膜渗出和吸收的平衡，最终形成CSDH[4，5]。笔者认为CSDH的病程演变还与老年人自身体质有密切关系：①老年患者血管硬化，血管功能差，是CSDH的发病基础；②老年人脑皮层退变、萎缩，使皮层与静脉窦或硬膜间桥静脉失去原有的支架，静脉张力增高，轻微外伤或血压波动即可导致出血；③老年人脑萎缩使颅腔代偿间隙增大，早期血肿尚未对脑组织形成压迫，故可有数周或数月的中间缓解期，主要表现为颅高压症状、精神症状、痴呆或理解力下降等，临床症状不典型且缺乏可靠病史，早期容易误诊；④与伴随疾病，如：糖尿病、高血压及腔隙性脑梗死等有关。

3.2 钻孔引流手术注意要点 CSDH多跨额颞顶部，血肿范围较大，笔者多选择血肿最厚层面，在血肿后极钻孔，位置多在顶结节附近，钻透颅骨或仅剩一薄层骨片时停止，避免钻头回转，这样可防止硬脑膜的剥离，出血较少，在引流血肿颅内压降低后不易形成硬膜外血肿。骨孔后方咬骨槽，以神经剥离子轻柔、细致填封骨腊，或以电凝器热灼融化，封堵板障，避免手指填塞时顶压硬膜。本环节操作中：①硬膜和骨孔缘的妥善止血及避免颅骨和硬脑膜的剥离，是防止血肿引流术后颅内压降低形成硬膜外血肿的关键环节；②选择血肿后极钻孔可利用患者平卧时的脑组织重力作用和引流管的虹吸作用，有利于术后血肿的彻底引流。

关于引流管的放置及冲洗：烧灼硬脑膜后“十”切开，切口同引流管直径相当，沿骨槽向额颞方向快速置入引流管，深度约3~4 cm，暂夹闭引流管。引流管是否冲洗的问题，刘永刚等[6]认为：血肿包膜外层毛细血管不断破裂出血和血肿腔纤溶亢进，纤维蛋白过度溶解是CSDH的重要诱发因素，术中最大限度的清除纤溶物质及纤维蛋白降解产物，是预防血肿复发的重要程序。因此，以温生理盐水反复、轻柔冲洗血肿腔，避免残留血凝块，冲洗后在骨孔处以镊子夹瘪引流管，血肿液即可沿硬膜与引流管之间的间隙流出，血肿后极积血可完全排出，冲洗完毕去除镊子，引流管弹性回缩，血肿腔充满盐水后可避免气体进入形成气颅。同时，沿骨槽置入引流管，无成角畸形，可避免引流管导致的脑损伤。

3.3 血肿复发及手术并发症的预防 血肿复发多与老年脑萎缩，脑组织弹性差复张困难、血肿壁较厚、病程长或引流不彻底有关，其次为血肿腔内膜微血管破裂再出血所致。为彻底清除血肿，促进脑组织复张，使血肿腔闭合，笔者对术后患者根据心肺功能充分补充等渗盐水，头低脚高位，头偏向患侧，适当延长引流时间，应用改善微循环药物，同时辅以高压氧治疗，提高脑细胞的供氧量和能量代谢，解除硬膜下血肿所致的脑微循环障碍及血管痉挛，补足液体，升高颅内压恢复压力平衡，减少内膜再出血。李学元等[7]通过对比研究也证实了CSDH患者钻孔引流术后辅以高压氧治疗可有效降低复发率。

单孔闭式引流治疗慢性硬膜下血肿操作简便，安全有效，术中操作环节及技术要点的把握有利于减少并发症，促进患者康复。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.442.

[2]王树军，李春生．慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析[J]．中国临床神经外科杂志，2008，13(7)：445．

[3]Okada Y,Akai T,Okamoto K,et a1．A comparative study of the treatment of chronic subdural hematoma-burr hole drainage versus burr hole irrigation[J].Surg Neurol,2002,57(6)：405-409.

[4]何强华，谢培增，王松青，等．外伤性慢性硬膜下血肿发生机理探讨[J]．中国临床神经外科杂志，2001，6(4)：227-228．

[5]Mayfrank L,Laborde G,Lippitz B,et a1．Bilateral chronic subdural hematomas following traumatic cerebrospinal fluid leakage into the thoracic epidural space[J]．Acta Neurochir(Wien),1993,120(1-2)：92-94．

[6]刘永刚．慢性硬脑膜下血肿发病机制与治疗进展[J]．国际神经病学神经外科杂志，2007，34(3)：233-236．

[7]李学元，赵青菊.高压氧在慢性硬膜下血肿治疗中的应用[J]．中国临床神经外科杂志，2009，14（11）：688-689.