64层CT血管造影在自发性蛛网膜下腔出血早期诊断中的作用

尚雨露，孙 鸣，邢鹏毅，郭建平

自发性蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑卒中的一种重要类型，约占急性脑卒中的20%，占出血性脑卒中的10%，起病急，病情重。而颅内动脉瘤则是SAH最常见原因，占50%以上，病死率及致残率高，因此，早期病因诊断及选择适当的治疗方法，对提高生存率及减少致残率十分重要。长期以来，数字减影全脑血管造影（DSA）一直是颅内动脉瘤诊断的金标准，但DSA属有创检查，在穿刺、插管过程中皆有一定的并发症发生率，加上患者及家属对DSA检查微创性不接受，故临床SAH早期造影率较低。近年来随着医学影像技术特别是CT的不断发展，CTA在SAH的早期诊断中越来越体现出准确率高，安全性好的特点。为此，笔者尝试用64层CT对30例急性SAH患者进行检查，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例患者均为笔者所在科2009-01～2010-01收治发病5 d内急性SAH患者；男17例，女13例；年龄27～60岁。全部患者均在入院6 h之内行CT或腰穿检查后明确诊断为SAH。排除外伤、既往有蛛网膜下腔出血或合并其它系统重大疾病者。全部患者皆急性起病，均有头痛、恶心、呕吐，其中临床表现意识障碍16例，脑膜刺激征24例，癫痫发作11例。

1.2 器材和方法 使用美国GE公司64层VCT机，X线管旋转速度0.4 s/r，管电压120 kV，管电流采用自动毫安控制，扫描层厚 64 层×0.5 mm，螺矩 1.0，矩阵 512×512，FOV 28～32 cm。先在肘静脉建立通道，接着固定好头部，采用Medred双筒高压注射器，经肘静脉注入非离子型对比剂优维显（370 mgI/ml）50～70 ml，速率为 4 ml/s，扫描范围为主动脉弓至头顶，采集时间为11～16 s。图像处理在HPWorkstation XW6400，Vitrea3.9版本软件上进行，包括标准轴位，冠状及矢状位MPVR，MIP及3DVR。

1.3 结果 本组30例中，CTA显示动脉瘤26例，其余4例未见异常。26例AN中，动脉瘤直径为2～12 mm，按其部位，大脑中动脉5例，前交通动脉13例，后交通动脉6例，颈内动脉1例，基底动脉末端1例。在CTA图像指导下，尤其是根据3DVR对瘤颈、体及载瘤动脉进行评估，选择瘤体直径≤10 mm，瘤颈宽度≤4 mm，载瘤血管无痉挛，患者经济条件允许，行血管内栓塞治疗，否则行外科手术钳闭。30例患者中行开颅夹闭8例，通过介入栓塞12例，10例保守治疗。全部患者中因手术中瘤壁破裂重残1例，其余恢复均良好。4例未见异常者半年后再次复查CTA，1例发现动脉瘤，行介入栓塞治疗后恢复良好。

2 讨 论

CTA检查是在静脉持续注入造影剂后进行薄层扫描和三维重建显示血管病变的一种新的检查手段。行64层CT检查，一般仅需5 min左右，就能够一次扫描提供主动脉弓至头顶的所有信息，即包括近端动脉自主动脉弓发出到颈部分叉至脑底环等远端分枝，通过图像处理的技术可获得二维和三维脑血管CT图像，可多角度观察脑血管的形态构造。从而准确显示并评估上述血管，对选择能否行血管内栓塞治疗十分重要。传统认为DSA是颅内动脉瘤最有效的检查手段，但因其具有一定的创伤性，检查时间长，术中还易诱发脑出血、脑血管痉挛等并发症，而对于急性自发性脑出血患者而言，一般患者都发病急、病情重，尤其出血量大伴脑疝时，不易被患者或家属接受。在临床AN的诊断中，64排CT已可以大部分取代DSA造影检查[1，2]。国外有研究表明CTA诊断颅内动脉瘤敏感性为86%～95%，可显示最小动脉瘤的直径为2 mm，对直径超过3 mm的动脉瘤高度敏感[3]。但CTA诊断AN尚有以下不足之处：①存在骨伪影，影响诊断；②造影剂用量大，需掌握好注药与扫描的最佳时间间隔；③不能显示扫描范围以外的病变，有漏诊的可能；④CTA诊断直径<1 mm的动脉瘤较困难，尤其是位于前交通动脉和基底动脉顶部的小动脉瘤，应当做DSA检查[4]；⑤CTA虽在显示颅内血管及其附近颅骨的空间关系上明显优于DSA，但不能显示脑循环由动脉至静脉的动态变化过程及血液动力学改变，无法分清血流方向[3]；⑥操作者应具备良好的影像学、血管解剖学以及一定的神经病理和颅脑手术方面的知识，否则无法完成三维重建。因此要注重与DSA的联合检查[5]。CTA检查可以帮助准确定位病灶，为外科手术方案的制定提供可靠的依据，使术者术前心中有数，降低了术中风险，对指导开颅手术和介入栓塞意义很大;对于脑血管病术后的随访也是一种较好的方法。

总之，血管CTA技术日趋成熟，它具有无创伤、简便、快速、受病情限制少、安全和费用低廉的特点，其临床应用日益广泛，随着新型多排螺旋CT的问世和图像重建软件的逐渐完善，对于急性自发性脑出血疾病的诊治将会有更大的临床意义。

[1]Jayaramanmv,Mayo-smithww,Tungga,et al.Detection of intracranial aneuurysms:multidetector row CT angiography compared with DSA[J].Radiology,2004,230(2):510.

[2]Teksamm,Mckinneya,Caseys,et al.Multi-section CT angiography for detection of cerebral aneurysms[J].Am J Uroradiol,2004,25(9):1485.

[3]Anderson GB,Findlay JM,Steinke DE.Experience with computed tomographic angiography for the detection of in tracranial aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,1997,41:522-527.

[4]Rubin GD,Beaulieu CF,Argiro V,et al.Perspective volume rendering of CT and MR images application for endoscopic imaging[J].Radiology,1996,199:321-330.

[5]于宏伟，袁玉会，喻 博，等.三维CT脑血管造影在脑动脉瘤诊断中注意点[J].中华神经外科杂志，2007，23(6):416-417.