结节性甲状腺肿术后复发30例手术治疗体会

(海军安庆医院,安徽安庆,246003)

结节性甲状腺肿为常见的甲状腺良性肿瘤,其术后复发的手术治疗是临床上比较棘手的问题,由于解剖的紊乱及变异,再次手术难度较大,并发症多。笔者对2001年3月～2009年5月我院收治复发结节性甲状腺肿患者30例的临床资料进行回顾性分析,旨在提高复发性结节性甲状腺肿患者手术安全性。

1 一般资料

本组30例,男4例,女26例。手术前B超检查多发结节肿瘤25例,单发结节肿瘤5例。肿瘤最大80 mm×25 mm×20 mm,最小30mm×25 mm×20mm。合并有气管压迫偏移16例,有声音嘶哑改变的1例。

2 方 法

2.1 再次手术的范围

一侧全切或近全切,对侧次全切或大部切20例;一侧次全切,对侧次全切或大部切10例。

2.2 喉返神经暴露情况

全切或近全切18例中有18例暴露;次全切16例中14例暴露;大部切8例中仅3例暴露。

3 讨 论

3.1 术后复发与手术范围

术后复发的原因众多,如与其生物特征和T4抑制治疗[1]有一定的关系,但最主要的因素与手术范围有关。越来越多的证据表明,术后复发大多数是由于首次手术范围太小,切除不够,残留的结节再次增生所致[2]。即使做了次全切除,在长期的随访中,其复发也可高达40%[3]。而行甲状腺一侧全切除术或近全切后复发而再次手术的病例数明显下降[4],近20年来,国外许多学者主张首次手术时就应做一侧全切加对侧次全切,即使造成永久性的甲状腺功能减退也不是一个很严重的并发症,因为可以很容易地用甲状腺素替代治疗,相反,如果复发而再次手术,则各种并发症的发生率大大提高,尤其是喉返神经的永久性损伤[5-6]。本次研究发现,前次手术行大部切除,则复发的时间(11年)明显短于次全切除者(18.7年)。这也提示术后复发与首次手术范围密切相关。

3.2 术中并发症的预防

这里仅讨论喉返神经和甲状旁腺。有报道甲状腺再手术时喉返神经和甲状旁腺损伤率分别高达12.3%和10.6%,而首次手术时仅0～3%[7],故其显露极为重要。直视下进行解剖,避免牵拉,电凝时远离该神经,可以达到防止损伤的目的,由于前次手术后可使原有的解剖层次破坏,组织粘连,使其解剖变位,常给神经暴露带来一定的困难,为避免副损伤,术中动作要轻柔,严密止血,保证术野清晰;对于难以辨认组织,切忌盲目钳夹。在直视下显露和保护喉返神经,再行腺体切除,可能是避免喉返神经损伤的好方法;对显露喉返神经困难者,在处理甲状腺下极时先行试夹,让患者发音,确诊无声嘶时再切断。这对于前次手术后对侧声带已麻痹者更应慎重。本组资料中发生的1例双侧声带麻痹可能是左侧神经受迫或超声刀热传导所致,此例患者教训深刻。甲状腺术中不仅要保留甲状旁腺本身,还要保护其血供,才能保证其功能。上甲状腺的血供是由甲状腺上动脉的后分支供应的,也可由甲状腺下动脉供应。因此,在结扎甲状腺上动脉时,应避免在其主干水平结扎,而是紧贴甲状腺上极甚至在包膜内分别结扎其前、后支。这除了可保留上甲状旁腺的血供外,还可避免损伤喉上神经的外支。下甲状旁腺的血供由甲状腺下动脉供应,由其分支或主干本身供应。因此,紧贴甲状腺包膜分别结扎其分支可保留下甲状旁腺的血供[8]。

总之,手术治疗复发性结节性甲状腺肿的并发症发生率明显高于首次手术。术中必须小心细致,丰富的经验是降低复发结节性甲状腺肿并发症发生率的关键。而首次手术采取正确的术式可降低结节性甲状腺肿复发率,延长复发时间。

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[4] Leigh D,Ana IG,Tom SR.Total Thymidectomy for Bilateral Benign Multinodular Goiter[J].A rch Surg,1999,134:1389.

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[6] 程云.手术治疗多发性结节性甲状腺肿46例临床体会[J].实用临床医药杂志,2008,12(8):110.

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