直肠息肉恶变内镜切除19例

吴 萍,周 甜,张 葆,张海燕

(江苏省徐州市中心医院消化科,江苏徐州,221000)

为探讨直肠息肉恶变内镜切除的治疗效果,作者对本院1990年1月～2007年12月收治的19例内镜下切除的直肠息肉恶变患者的资料进行回顾性分析。现将结果报告报告下。

1 临床资料

本组直肠息肉恶变患者32例,其中19例行内镜下恶变息肉切除术。男11例,女8例,年龄28～74岁,平均55.6岁。所有患者均签署内镜检查同意书和内镜下息肉切除同意书。

用日本奥林巴斯电子结肠镜CF-P230I进行全结肠检查。日本奥林巴斯高频电切机PSD-20和圈套器。

术前准备:所有患者均查血常规、出凝血时间,术前常规清洁肠道(不用甘露醇),准备好凝血酶(2 000 U溶于100 mL 0.9%NS)、美兰和肾上腺素水(1 mL溶于0.9%氯化钠溶液9 mL)。

高频电切方法选择:对直径<1.5 cm,有亚蒂易于圈套的息肉,选用大号椭圆型圈套器,缓慢收紧圈套器,略上提,再按凝固-混合-电切顺序切除;对于难于用圈套套住的广基息肉,先用内镜抵住息肉顶部吸引,直至粘膜隆起形成“假蒂”,然后用圈套器迅速套住,然后切除;对于蒂直径≥2 cm的广基息肉,采用内镜粘膜下多点注射肾上腺素水,待粘膜隆起,用高频电切除,对1次不能圈切的大息肉,可分段、分次切除;对于边界不清或外院息肉已切除怀疑基底恶变者,基底四周粘膜下注射美兰,然后用生理盐水冲洗,在美兰染色的边缘外外传切除。

随访:门诊和电话随访,复查时常规肠镜检查,切除术后第1年内,每3个月复查1次肠镜;第2年内每6个月1次肠镜复查;第3～5年每年复查1次肠镜。

2 结 果

息肉情况:息肉距肛缘7 cm以内者11例,7～10 cm者5例,11～15 cm者3例。其中合并结肠息肉者3例,合并直肠息肉者1例,均予以切除或钳除。19枚恶变息肉系有蒂型11例,广基型8例。球形和半球形8例、丘状4例、分叶状3例、葡萄状4例。息肉根茎直径1.0～1.5 cm 5例,1.6～2.0 cm 8例,>2.0 cm 6例。

内镜治疗情况:粘膜切除术11例,粘膜下切除6例,浅肌层切除2例。1例患者内镜下切除后并发出血,量较大予以缝扎止血,余均无并发症。

随访结果:中位随访8年,2例分别随访4年和6年后失访,1例术后9死于心脏病,1例术后10年自然死亡。6例结肠再发息肉,2例术后再次出现腺癌,发现时间分别为6个月和9个月,1例在3年时升结肠发现腺癌,均予以外科手术治疗。

3 讨 论

结直肠息肉是常见的疾病,肠镜下息肉摘除或切除是目前最常用的治疗结直肠息肉的方法。直肠息肉恶变最多见[1],对于直肠息肉恶变的治疗,能否采用内镜下切除一直是关注的焦点[2-3]。内镜下切除,操作快捷、创伤小、费用底,对患者肛门功能和性功能及排尿均无影响。临床关注的焦点是内镜能否达到肿瘤根治的目的,因此,手术指征是关键。

息肉大小是选择治疗方案的重要指征之一[4-6]。以前,多数学者提出息肉基底大于2 cm不应行内镜下切除。然而,随着内镜下粘膜切除术和粘膜下切除术的开展,内镜下切除3 cm左右的息肉完全可行,尤其是直肠中下部息肉,可以切除更大的息肉而极少发生穿孔和出血等并发症,即使有严重出血并发症出现,只要留院观察,发现及时,经外科缝扎止血均确实可靠。本组中绝大部分息肉基底直径小于2 cm,仅3例大于2 cm,最大者3 cm。作者发现,对于对于2 cm的绒毛状广基息肉,恶变率高,应先取活检,病理是腺瘤恶变时,还需进行相关影像学检查,直肠腔内超声提示仅浸润粘膜层且周围无淋巴结肿大是,才选择内镜下切除,切除术应整块切除。

息肉的基底和边缘能否完整切除而无癌细胞残留是选择内镜切除术的关键因素[7]。只要息肉切缘无癌细胞,肿瘤才有根治机会。因此,怀疑恶变的息肉送标本病理检查时,应将基底部单独留送病理检查,一旦发现基底有癌变,若浸润到粘膜下层,可以选择再次肠镜浅肌层切除,然后随访3～6个月有复发再手术,也可以选择外科追加手术,外科行局部切除或Dixon术,以达到根治目的。对于广基型息肉恶变者,术前B超等检查证实侵犯肌层或穿透肌层、有淋巴结转移或再次肠镜病理检查证实有癌残留者,应扩大或追加手术,以达到“根除癌肿”的目的。本组中2例基底部有癌细胞,行浅肌层切除术后均有复发,分别为术后6月和9月,因此,我们认为基底有癌细胞的以追加外科手术治疗较佳。

总之,对于直肠息肉恶变者严格掌握指征,内镜下切除是一种有效的治疗措施,切除时需留取基底部组织送病理检查,并进行密切随访,有利于提高患者生活质量而不影响预后。

[1]汪春莲,谷忠星,程宗勇,等.结肠、直肠息肉1204例分析[J].中国内镜杂志,2003,9(8):69.

[2]陈山泉,王长洪,王立新,等.大肠息肉恶变微波治疗后长期随访2例[J].沈阳部队医药,2002,15(4):275.

[3]Ramirez JM,Aguilella V,Gracia JA,et al.Local full-thickness excision as first line treatment for sessile rectal adenomas:long-term results[J].Ann Surg,2009,249(2):225.

[4]李智生.大肠息肉243例恶变率临床分析[J].肿瘤防治杂志,2005,12(13):1038.

[5]许良璧,车筑萍,谭庆华,等.大肠息肉 1461例临床分析[J].贵阳医学院学报,2009,34(1):87.

[6]徐建晶.护理干预对电子结肠镜下行高频圈套法摘除结肠息肉的作用[J].海南医学院学报,2008,14(3):289.

[7]Matsushita M,Wakamatsu T,Danbara N,et al.Complete endoscopic resection of large sessile or flat colorectal polyps with high-magnification chromoendoscopy or endoscopic submucosal dissection[J].Scand J Gastroenterol,2008,43(8):1016.